Воспалительные заболевания органов малого таза. Под этим термином объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин — эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит, как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин — серьезные инфекционные заболевания, которые часто осложняются бесплодием и внематочной беременностью.
Лечение должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза, основанного на наличии минимальных критериев ВОЗ, так как профилактика отдаленных последствий, развития последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Многообразие возбудителей, трудности в получении материала из верхних отделов полового тракта, необходимость применения сложных микробиологических методик для обнаружения анаэробов, микоплазм и хламидий послужили основанием для разработки рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза, которые предполагают проведение комбинированной антибактериальной терапии с целью подавления всех возможных возбудителей инфекций половых путей.
В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения с последующим переходом на один из режимов перорального приема.
В качестве комментария необходимо упомянуть, что препараты следует принимать раздельно друг от друга во избежание нежелательных фармакодинамических взаимодействий, и об этом необходимо предупредить пациентку. Необходимо разъяснить, что нужно строго соблюдать предписанный режим назначения в течение всего курса лечения, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Практически все препараты следует принимать, запивая полным стаканом воды.
При легком течении заболевания антибиотики назначаются внутрь, и лечение может проводиться в амбулаторных условиях:
- азитромицин 0,5 1 раз/сут 3 дня или 1 г однократно внутрь;
- азитромицин 1 г однократно, а затем (!) клиндамицин 0,3 3 раза/сут;
- амоксициллин/клавуланат 0,625 3 раза/сут + доксициклин 0,1 2 раза/сут или макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- офлоксацин 0,4 2 раза/сут + орнидазол 0,5 2 раза/сут 15 дней;
- доксициклин 0,1 2 раза/сут (или макролид) + метронидазол 0,5 2-3 раза/сут;
- офлоксацин 0,2-0,4 2 раза/сут (или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут) + метронидазол 0,5 2 раза/сут или линкозамины (линкомицин или клиндамицин);
- ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол или линкозамины;
- ципрофлоксацин + макролиды (эритромицин, кларитромицин, ровамицин) + метронидазол;
- цефокситин 2,0 внутривенно (или цефтриаксон 0,25 внутримышечно) однократно + доксициклин 0,1 2 раза/сут;
- клиндамицин 0,6 3 раза/сут + ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут;
- доксициклин 0,1 2 раза/сут + офлоксацин 0,4 2 раза/сут или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут.
При среднетяжелом течении антибиотики назначаются парентерально до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5° C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10 × 10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч; затем можно переходить на прием препаратов внутрь:
- азитромицин 0,5 внутривенно 1 раз/сут 1-2 дня, затем по 0,25 внутрь 1 раз/сут до 7-го дня лечения;
- амоксициллин/клавуланат 1,2 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
- ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
- ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут (или цефотаксим 1,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
- цефотетан 2,0 внутривенно 2 раза/сут или цефокситин 2,0 внутривенно 4 раза/сут в течение еще 24 ч после клинического улучшения + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
- цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- офлоксацин 0,4 внутривенно 2 раза/сут (или левофлоксацин 0,5 внутривенно 1 раз/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- ципрофлоксацин 0,2 внутривенно 2 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + цефалоспорины III;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут (или линкомицин 0,5-0,6 внутримышечно 3 раза /сут) + гентамицин внутривенно или внутримышечно 5 мг/кг 1 раз/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + фторхинолоны;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут.
Несмотря на то, что гентамицин (наряду с клиндамицином) остается препаратом из так называемой «золотой гинекологической комбинации», рекомендованной ВОЗ, его эффективность может быть недостаточной, особенно в стационарах с его многолетним использованием. В последнее время наблюдается также рост устойчивости штаммов анаэробов к линкозаминам. Именно поэтому необходим постоянный контроль чувствительности влагалищной и цервикальной флоры, а также флоры из тубоовариальных образований (при интраоперационных посевах).
Несмотря на имеющиеся рекомендации по 5-дневному курсу терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, целесообразно проведение продленных курсов лечения — 10-14 суток — с учетом высокой резистентности микроорганизмов и частым необоснованным применением антибиотиков, особенно с учетом высокой активности быстро размножающихся аэробных микроорганизмов и гонококков.
При тубоовариальном абсцессе следует предпочесть амоксициллин/клавуланат или линкозамины (клиндамицин) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазол), поскольку они лучше проникают в полости абсцессов и перитонеальную жидкость. Общая длительность терапии 14 суток.
_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)
источник
Совместимость лекарственных средств.
Классификация антибактериальных средств (по Manten — Wisse)
| 1. | Действующие на микроорганизмы независимо от их фазы развития | Аминогликозиды Полимиксины Нитрофураны | Бактерицидные |
| 2. | Действующие на микроорганизмы исключительно в фазе их роста | Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин Новомицин | Бактерицидные |
| 3. | Быстрого действия (в высоких концентрациях действуют бактерицидно) | Хлорамфеникол Тетрациклины Эритромицины Линкомицин | Бактериостатические |
| 4. | Медленного действия (не действуют бактерицидно даже в максимальных концентрациях) | Сульфаниламиды Циклосерин Биомицин (флоримицин) | Бактериостатические |
Несовместимые сочетания препаратов
| Название основного антибиотика | Несовместимые сочетания | |
| с антибиотиками | с препаратами других групп | |
| Пенициллин (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, метициллин, карбенициллин) | Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин) Тетрациклины. Левомицетин. Цефалоспорины (с бензилпенициллином) | Аминокислоты. Адреналин. Аскорбиновая кислота. Витамины группы В. Гепарин. Гидрокортизон. Мезатон. Окись цинка. Эуфиллин. Перекись водорода. Перманганат калия. Спирты. Соли тяжелых и щелочноземельных металлов. Ферменты. Щелочи. Эфедрин. |
| Тетрациклины | Аминогликозиды. Пенициллины. Полимиксин В. Цефалоспорины. Левомицетин. Эритромицин. | Аминокислоты. Эуфиллин. Аммония хлорид. Гепарин. Гидрокортизон. Соли кальция, магния, натрия. Сульфаниламиды. |
| Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин) | Пенициллины. Полимиксин В. Тетрациклины. Цефалоспорины. | Эуфиллин. Гепарин. Натрия тиосульфат. |
| Линкомицин | Канамицин. Цефалоспорины. Олеандомицин. Пенициллины. Эритромицин. | |
| Цефалоспорины | Аминогликозиды. Линкомицин. Бензилпенициллин. Полимиксин В. Тетрациклины. Левомицетин. | Эуфиллин. Барбитураты. Гепарин. Гидрокортизон Кальция глюконат и хлорид. Норадреналин. Сульфаниламиды. |
| Левомицетин | Аминогликозиды. Пенициллины. Полимиксин В. Тетрациклины. Цефалоспорины. Эритромицин. | Аскорбиновая кислота. Гидрокортизон. Витамины группы В |
| Эритромицина фосфат | Линкомицин. Тетрациклины. Левомицетин. | Гепарин. Кислоты. Щелочи. |
| Препарат | Взаимодействие |
| Амоксиклав (амоксициллин + клавулоновая кислота) | Потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. Инактивирует аминогликозидные антибиотики. |
| Ампициллин + оксацилин (ампиокс) | Нельзя смешивать в шприце с другими лекарственными препаратами. |
| Азлоциллин (секуропен) Мезлоциллин (байпен) | Одновременный прием с пробенецидом снижает выведение секуропена с мочой, и повышает его концентрацию в плазме крови. Раствор азлоцилина не совместим с аминогликозидами, инъекционными тетрациклинами, преднизолоном; 2% раствором прокаина. |
| Kарбенициллин | Дает перекрестную устойчивость к цефалоспоринам. В одном шприце нельзя смешивать с аминогликозидами |
| Оксациллин | Следует избегать одновременного применения с бактериостатическими антибиотиками (например, с тетрациклинами). Антациды и слабительные уменьшают абсорбцию препарата из ЖKТ. |
| Цефадроксил (дурацеф) | При лечении антибиотиком избегать приема алкоголя (возможно развитие коллаптоидных состояний) |
| Цефазолин (кефзол) Цефалексин | Одновременный прием пробенецида повышает концентрацию кефзола в крови (т. к. снижается канальцевая секреция кефзола) |
| Азтреонам (азактам) | Фармацевтически несовместим с метронидазолом и нафциллином (натриевая соль) |
| Тиенам | Нельзя смешивать в растворе с другими антибиотиками. Внутривенная лекарственная форма несовместима с солями молочной кислоты. |
| Меропенем (меронем) | Пробенецид ингибирует почечную экскрецию меропенема и увеличивает его концентрацию в плазме, а также увеличивает его период полувыведения. Осторожно применять с нефротоксичными антибиотиками. |
| Амикацин | Повышает риск усиления побочных эффектов при сочетании с петлевыми диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами. |
| Стрептомицин | Повышает токсичность дыхательных аналептиков. Лобелин и цититон, вводимые на фоне стрептомицина, угнетают хеморецепторы синокаротидной зоны. |
| Бруламицин | В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие. |
| Гентамицин | В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие. Нельзя смешивать в шприце с другими лекарствами. |
| Нетилмицин (нетромицин) | Увеличивается риск побочных эффектов при комбинации (или последовательном приеме) с: цисплатином, полимиксином В, ацикловиром, виомицином, ванкомицином, амфотерицином В, петлевыми диуретиками, цефалоридином. |
| Медекамицин (макропен) | Снижает метаболизм в печени карбамазепина, препаратов спорыньи. При одновременном применении снижает выведение циклоспорина и варфарина. |
| Kларитромицин (клацид) | При одновременном приеме теофиллина и карбамазепина повышает их содержание в плазме |
| Рокситромицин (рулид) | Совместное применение с производными эрготамина и эрготаминоподобными сосудосуживающими веществами недопустимо, т. к. возникает эрготизм, приводящий к некрозу тканей конечностей. Одновременный прием с бромкриптином усиливает антипаркинсоническое действие, но параллельно наблюдается усиление дофаминовой токсичности (дискинезии). |
| Спирамицин (ровамицин) | Повышает метаболизм и, следовательно, снижает активность пероральных антикоагулянтов, контрацептивов, противодиабетических средств, глюкокортикостероидов, хинидина, препаратов наперстянки. |
| Эритромицин | Не рекомендуется назначать одновременно с ацетилцистеином, линкомицином, теофиллином и их производными. Kислые напитки инактивируют эритромицин. |
| Kлиндамицин (далацин Ц) | Не рекомендуется одновременно применять с препаратами, замедляющими нервно-мышечную проводимость. В растворе не совместим с витаминами группы В, ампициллином, сульфатом магния, аминофиллином. Kлиндамицин содержит бензиловый спирт, который у недоношенных детей может вызвать приступ удушья, вплоть до летального исхода. |
| Линкомицин | В одном шприце несовместим с канамицином или новобиоцином. |
| Норфлоксацин | Нельзя одновременно применять с антацидами (интервал между приемом более 2 часов). Сочетание с нитрофуранами ведет к снижению антибактериальной активности. |
| Пефлоксацин (абактал) | Нельзя растворять раствором NaCl или другими Cl — содержащими растворами. Повышает действие непрямых антикоагулянтов. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови. |
| Ципрофлоксацин (ципробай) | Препараты железа, магния, алюминия, кальция снижают всасывание ципрофлоксацина, поэтому его применяют или за 2 часа до, либо через 4 часа после их приема. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови. Фармацевтически несовместим с растворами, имеющими рН > 7, а также химически или физически нестабильными растворами. В сочетании с варфарином повышает концентрацию последнего в крови. |
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8347 — 
| 7280 — 
или читать все.
источник
В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.
Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.
Содержание:
Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.
Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:
- возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
- клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
- функцию почек и печени;
- хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.
Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:
- синергизм (усиление фармакологического эффекта);
- антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
- снижение риска развития побочных эффектов;
- усиление токсичности;
- отсутствие взаимодействия.
Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.
Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.
Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.
Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.
| Бактерицидное | Бактериостатическое |
|
|
Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.
- Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
- Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ ® , сочетающий Ципрофлоксацин ® и Тинидазол ® .
- Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола ® . Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
- Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.
| Категорически запрещены комбинации | |
| Цефалоспорины и Аминогликозиды. | За счёт взаимного потенцирования нефротоксического эффекта, возможно развитие острой почечной недостаточности, интерстициальных нефритов. |
| Хлорамфеникол ® и Сульфаниламиды. | Фармакологически не совместимы. |
| Полимиксин ® , Амфотерицин ® , Ванкомицин ® , Аминогликозиды и Фуросемид ® . | Резкое усиление ототоксичного эффекта, вплоть до полной потери слуха. |
| Фторхинолоны и нитрофураны. | Антагонисты. |
| Карбапенем ® и другие бета-лактамы. | Выраженный антагонизм. |
| Цефалоспорины и Фторхинолоны. | Тяжёлая лейкопения, явный нефротоксичный эффект. |
| Запрещено смешивать и вводить в одном растворе (шприце): | |
| Пенициллины не смешивают с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В ® , гентамицином ® , аминогликозидами. | |
| Цефалоспорины (особенно цефтриаксон ® ) не сочетают с глюконатом кальция. | |
| Ампициллин ® и гидрокортизон. | |
| Карбенициллин ® с канамицином ® , гентамицином ® . | |
| Тетрациклины с сульфаниламидами не сочетают с гидрокортизоном, солями кальция, содой. | |
| Все антибактериальные препараты, абсолютно, не сочетаемы с гепарином. | |
Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».
Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высоко эффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо — раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.
При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.
Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.
Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.
Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин ® и Аугментин ® при пневмонии).
Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.
Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.
Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.
Эртапенем ® категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.
Вследствие физико-химической несовместимости, не смешиваются в одном шприце с бета-лактамами и гепарином.
Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином ® , амфотерицином ® , ванкомицином ® . Не назначаются совместно с фуросемидом.
Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.
Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.
Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.
Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.
Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.
Ципрофлоксацин ® , Норфлоксацин ® , Пефлоксацин ® не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.
Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.
Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином ® снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом ® и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.
Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.
Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.
Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.
Сульфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ® ) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В ® , гентамицином ® и сизомицином ® , пенициллинами.
Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.
Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.
Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина ® .
Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина ® .
При употреблении хлорамфеникола ® , метронидазола ® , цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.
Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.
Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).
источник
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.
| Тактические ошибки | Стратегические ошибки |
| | |
Тактические ошибки антибактериальной терапии
1. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.
| Инфекции верхних дыхательных путей | Инфекции нижних дыхательных путей |
| | |
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
источник
С учетом необходимости соблюдения принципа этиотропности комбинированной терапии (как и монотерапии), эффект которой должен быть направлен на определенного выделенного или предполагаемого возбудителя, наиболее целесообразные комбинации антибиотиков представлены в таблице ниже.
Рекомендуемые комбинации антибиотиков
| Сочетания антибиотиков | Ожидаемый эффект | Показания к назначению |
| Пенициллин + стрептомицин (или гентамицин) | Синергизм в отношении Streptococcus viridans и Str. faecalis | Энтерококковый (стрептококковый) сепсис, эндокардит |
| Окса-, диклоксациллин+ампициллин или фиксированное сочетание — ампиокс | Расширение спектра действия, синергизм при инфекциях, вызываемых энтеробактериями | Смешанная инфекция, инфекции, вызываемые энтеробактериями и стафилококками— средство эмпирической терапии |
| Ампициллин + канамицин или+гентамицин, или+тобрамицин | Расширение спектра при инфекциях, вызываемых Escherichia соli, Proteus spp. | Смешанные инфекции, пиелонефрит, уросепсис |
| Карбенициллин + гентамицин или+тобрамицин, или +сизомицин | Расширение спектра действия, синергизм при инфекциях, вызываемых Pseudomonas aeruginosa | Системная инфекция, вызванная синегнойной палочкой |
| Цефалексин + ампициллин (оба препарата внутрь) | Расширение спектра каждого препарата, усиление активности в отношении пенициллиназообразующих стафилококков (цефалексин), энтерококков (ампициллин) и др. | Назначаются при пиелонефрите для продолжения лечения после предшествующей парентеральной терапии; при инфекциях дыхательного тракта |
| Цефалоспорины+карбенициллин или новые аминогликозиды | Сверхширокий спектр действия в отношении энтеробактерий | Ургентные инфекции, сепсис при миелодефицитных состояниях, сепсис новорожденных и др. |
| Цефалоспорины+метронидазол | Расширение спектра (активность метронидазола в отношении анаэробов) | Аэробно-анаэробная смешанная инфекция |
| Гентамицин + левомицетин | Взаимное расширение спектра действия | То же |
| Цефотаксим1 + гентамицин или + сизомицин | Расширение спектра действия | Комбинация, активная в отношении всех предполагаемых возбудителей |
| Рифампицин+новые аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, амикацин1 ) | Синергизм в отношении Serratia | Инфекции, вызываемые «проблемными» возбудителями, в том числе Serratia |
| Сульфаниламиды + полимиксин В | То же | Инфекции, вызываемые Serratia |
| Сульфаниламиды + триметоприм | Расширение спектра действия, потенцирование эффекта сульфаниламидов | Хронические бронхиты, инфекции мочевыводящих путей, сальмонеллезное носительство, дизентерия |
| Бисептол (сульфатон)+гентамицин или сизомицин | Синергизм | Тяжелые инфекции мочевыводящих путей, инфекции, вызываемые Serratia |
| Тетрациклины+стрептомицин или гентамицин | Усиление активности в отношении внутриклеточнорасположенных возбудителей | Бруцеллез |
| Тетрациклин+нистатин или леворин | Антибактериальное + противогрибковое действие | Профилактика кандидамикозов |
| Клавуларовая кислота + ампициллин или цефалоспорины | Подавление образования беталактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми возбудителями | Инфекции мочевыводящих путей, дыхательного тракта |
| Клиндамицин1 + гентамицин | Улучшение спектра действия каждого препарата | Тяжелые смешанные аэробно-анаэробные инфекции |
1 В Советском Союзе не выпускается.
Поскольку синергидный эффект в комбинации достоверно установлен лишь для немногих штаммов определенных видов возбудителей (например, Pseudomonas aeruginosa) и для немногих антибиотиков (гентамицина с карбенициллином), каждый компонент сочетания следует применять в полной рекомендуемой инструкцией дозе, так как ее снижение может привести к быстрому отбору устойчивых штаммов и недостаточному эффекту терапии.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
источник
Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.
Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.
Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:
Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:
- синергизм (усиление фармакологического эффекта);
- антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
- снижение риска развития побочных эффектов;
- усиление токсичности;
- отсутствие взаимодействия.
Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.
Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.
- Пенициллины;
- Цефалоспорины;
- Фосфомицины;
- Карбапенемы;
- Стрептограмины;
- Монобактамы;
- Аминогликозиды;
- Производные хинолов;
- Полипептиды;
- Рифамицины;
- Оксозалидиноны.
- Макролиды;
- Фузиданы;
- Тетрациклины;
- Линкозамиды;
- Хлорамфеникол;
- Кеталиды;
- Сульфаниламиды.
- Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
- Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ, сочетающий Ципрофлоксацин и Тинидазол.
- Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола. Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
- Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.
Ванкомицин, Аминогликозиды и Фуросемид.
Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».
При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.
Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.
Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.
Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин и Аугментин при пневмонии).
Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.
Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.
Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.
Эртапенем категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.
Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином, амфотерицином, ванкомицином. Не назначаются совместно с фуросемидом.
Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.
Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.
Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.
Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.
Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.
Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.
Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.
Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.
Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.
Сульфаметоксазолин/триметоприм (Бисептол) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В, гентамицином и сизомицином, пенициллинами.
Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.
Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.
Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина.
Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина.
Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.
Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).
Врач-инфекционист Черненко А. Л.
Остались вопросы? Получите бесплатную консультацию врача прямо сейчас!
Нажатие на кнопку приведет на специальную страницу нашего сайта с формой обратной связи со специалистом интересующего Вас профиля.
В сороковых годах прошлого века человечество получило мощное оружие против множества смертельно опасных инфекций. Антибиотики продавались без рецептов и позволили
Есть четыре поколения цефалоспоринов, которые отличаются особенностями противомикробного спектра действия и фармакокинетики.
Для цефалоспоринов характерными являются:
— Устойчивость к р-лактамазы стафилококков;
— Одинаковая фармакодинамика (нарушают синтез микробной стенки в момент митоза)
— Широкий спектр противомикробного действия.
Показания к применению: инфекционные заболевания дыхательных путей (пневмония, плеврит, абсцесс легких), особенно их тяжелые формы; бактериальный менингит инфекционные заболевания костей, суставов, кожи, мягких тканей, тяжелые госпитальные инфекции.
— Цефалоспорины I НЕТ поколения не действуют на синегнойную палочку;
— Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим несовместимы с петлевыми диуретиками, а также со спиртом этиловым (нарушают метаболизм спирта этилового, вследствие чего возможны диарея, тошнота, тахикардия и т.д.);
— Растворы цефотаксима, цефтриаксона, цефалоридина несовместимы с растворами других антибиотиков в одном шприце;
— Цефтазидим, цефепим несовместимы с аминогликозидными антибиотиками, амфотерицином В, циклоспорином, ванкомицином, полимиксином В, фуросемидом.
— Цефалексин употребляют до еды, цефаклор — после.
Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.
— Дисбактериоз (особенно при употреблении внутрь).
Классификация макролидов и азалидов
Комбинированные препараты макролидов и тетрациклинов
Рокситромицин (рулид) Спирамицин (ровамицин) Кларитромицин (клацид) азитромицин (сумамед) Диритромицин (динабак) Мидекамицин (макропен) Джозамицин
Олеандомицина фосфат. По спектру противомикробного действия близок к эритромицину, но по активности уступает ему. Эффективен при заболеваниях, вызванных устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам возбудителями, но микрофлора быстро становится устойчивой, поэтому комбинируют с тетрациклином.
Олететрин — это смесь олеандомицина фосфата и тетрациклина в соотношении 1: 2. Препарат обладает широким спектром противомикробного действия.
По сравнению с эритромицином более эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов
Показания к применению: нетяжкие формы бронхита, тонзиллита, ожоги, мастит; коклюш и дифтерия; хламидийный конъюнктивит пневмония первичный сифилис и гонорея холецистит, холангит, энтерит, колит токсоплазмоз; урогенитальные инфекции.
Побочные эффекты: аллергические реакции; диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея); перекрестная устойчивость; нефротоксичность, особенно в просроченных препаратов.
— Этанол и пища замедляют и снижают абсорбцию макролидов;
— Эритромицин употребляют за 1 ч до еды
— Макролиды и азалиды проявляют антагонизм с пенициллинами, цефалоспоринами, линкозамидами. Синергизм — с тетрациклинами, стрептомицином, сульфаниламидами;
— Эритромицин не совместим с пенициллином, тетрациклином, ловастатином, аминофиллин, астемизолом;
— Макролиды нельзя вводить в одном шприце с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, тетрациклины, левомицетин, гепарином, поскольку образуются комплексы, выпадающие в осадок.
Есть четыре поколения цефалоспоринов, которые отличаются особенностями противомикробного спектра действия и фармакокинетики.
Для цефалоспоринов характерными являются:
— Устойчивость к р-лактамазы стафилококков;
— Одинаковая фармакодинамика (нарушают синтез микробной стенки в момент митоза)
— Широкий спектр противомикробного действия.
Показания к применению: инфекционные заболевания дыхательных путей (пневмония, плеврит, абсцесс легких), особенно их тяжелые формы; бактериальный менингит инфекционные заболевания костей, суставов, кожи, мягких тканей, тяжелые госпитальные инфекции.
— Цефалоспорины I НЕТ поколения не действуют на синегнойную палочку;
— Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим несовместимы с петлевыми диуретиками, а также со спиртом этиловым (нарушают метаболизм спирта этилового, вследствие чего возможны диарея, тошнота, тахикардия и т.д.);
— Растворы цефотаксима, цефтриаксона, цефалоридина несовместимы с растворами других антибиотиков в одном шприце;
— Цефтазидим, цефепим несовместимы с аминогликозидными антибиотиками, амфотерицином В, циклоспорином, ванкомицином, полимиксином В, фуросемидом.
— Цефалексин употребляют до еды, цефаклор — после.
Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.
— Дисбактериоз (особенно при употреблении внутрь).
Классификация макролидов и азалидов
Комбинированные препараты макролидов и тетрациклинов
Рокситромицин (рулид) Спирамицин (ровамицин) Кларитромицин (клацид) азитромицин (сумамед) Диритромицин (динабак) Мидекамицин (макропен) Джозамицин
Олеандомицина фосфат. По спектру противомикробного действия близок к эритромицину, но по активности уступает ему. Эффективен при заболеваниях, вызванных устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам возбудителями, но микрофлора быстро становится устойчивой, поэтому комбинируют с тетрациклином.
Олететрин — это смесь олеандомицина фосфата и тетрациклина в соотношении 1: 2. Препарат обладает широким спектром противомикробного действия.
По сравнению с эритромицином более эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов
Показания к применению: нетяжкие формы бронхита, тонзиллита, ожоги, мастит; коклюш и дифтерия; хламидийный конъюнктивит пневмония первичный сифилис и гонорея холецистит, холангит, энтерит, колит токсоплазмоз; урогенитальные инфекции.
Побочные эффекты: аллергические реакции; диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея); перекрестная устойчивость; нефротоксичность, особенно в просроченных препаратов.
— Этанол и пища замедляют и снижают абсорбцию макролидов;
— Эритромицин употребляют за 1 ч до еды
— Макролиды и азалиды проявляют антагонизм с пенициллинами, цефалоспоринами, линкозамидами. Синергизм — с тетрациклинами, стрептомицином, сульфаниламидами;
— Эритромицин не совместим с пенициллином, тетрациклином, ловастатином, аминофиллин, астемизолом;
— Макролиды нельзя вводить в одном шприце с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, тетрациклины, левомицетин, гепарином, поскольку образуются комплексы, выпадающие в осадок.
источник
Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [1].
Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40% [2]. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год [3]
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек [1]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых — 46% [4].
Госпитальная или нозокомиальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [12]; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7-9 дней на каждого больного.
Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70 %, не все эти летальные исходы являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствие этой инфекции. Как показывают проводимые во всем мире исследования, от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.
Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:
«Пневмония — это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)» [5].
Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: «Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации» [6].
В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. В настоящее время все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Вместе с тем, многие также считают необходимым выделить из группы внебольничных пневмоний, которая является самой значимой (80 — 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.
Действующий в России Стандарт [7] предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:
| Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди. Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8]. В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11]. Амбулаторные пациенты с ВП: Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ: Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП): Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках. На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9]. Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину — 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 18 % и амикацину — 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования. Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий. Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].: 1) пневмонии, не требующие госпитализации, Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар: Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
Рисунок 1 Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпирического метода антибиотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости (т.н. стратегия «ex juvantibus»). При назначении антибиотика следует учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам. Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях легкого течения между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов. Таблица 3
* — ингибиторзащищенные пенициллины Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [14]. В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена- пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний [15]. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций («респираторные» фторхинолоны, а также препарат IV поколения — моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность [16]. У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней. При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3-5 дней) Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом [15]. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [16] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки. Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы. 1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах. 2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол). При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками. Таблица 4
| |||||||||||||||||||||||||||||||||