Меню Рубрики

Доза левомицетина при менингококцемии

По клиническим формам менингококковая инфекция делится

· Менингококцемия (вариант сепсиса).

· Смешанные формы (менингит, менингококцемия).

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.

Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно — токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

§ A39 Менингококковая инфекция

Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).

• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто — папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.

• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.

• По тяжести менингококцемия подразделяется на среднетяжёлые, тяжёлые и гипертоксические формы. Гипертоксическую (молниеносную) форму чаще наблюдают у детей с нормальным питанием и физически крепких молодых людей. Эта форма почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. Характерны острое начало, выраженный подъём температуры тела, озноб, быстро нарастающие симптомы интоксикации. Геморрагическая сыпь уже с первых часов заболевания обильная, быстро распространяющаяся. Элементы сыпи достигают в размере 10–15 см, с крупными участками некроза. Развивается сухая гангрена кончиков носа, пальцев, ушных раковин. Появляются крупные геморрагии багрово — синей окраски, напоминающие трупные пятна. Основное осложнение гипертоксической формы менингококцемии — инфекционно — токсический шок (ИТШ). Симптоматика шока может развиться в течение 1–3 ч. При отсутствии адекватной неотложной терапии, смерть наступает через 20–48 ч от начала болезни или 5–20 ч от момента появления сыпи. Выделяют 4 степени ИТШ •• I степень. Состояние больного тяжёлое, характерны бледность кожи, нарастающая геморрагическая сыпь. Конечности холодные, АД нормальное или повышенное (преимущественно диастолическое), тахикардия, тахипноэ, возбуждение. Диурез снижен. Метаболический ацидоз, гиперкоагуляция •• II степень. Состояние очень тяжёлое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура тела субнормальная. Тахикардия (до 150% от возрастной нормы), пульс слабый, тоны сердца глухие, АД понижено (преимущественно диастолическое, менее 80% от возрастной нормы). Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия. Метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром II стадии •• III степень. Состояние крайне тяжёлое, сознание в большинстве отсутствует. Кожа синюшно — сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозом, венозный стаз. Выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы), пульс нитевидный или отсутствует. Выраженная одышка. AД очень низкое. Температура тела субнормальная, зрачки сужены, реакция на свет снижена. Возможны судороги. Анурия. Декомпенсированый метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром III стадии •• IV степень. Агональное состояние. Сознание отсутствует, атония мышц, арефлексия. Зрачки широкие, не реагирующие на свет. Тонические судороги. Прогрессирующий отек лёгких, головного мозга. Полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное). AД и пульс не определяются. Анурия.

Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше — обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой ин-
фекции — бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее — 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес — 1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет — 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых — 12000000 ЕД. Пенициллин вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей — 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.

Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет — 100 мл и взрослым — 40 мл.
Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови — геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия. Больному внутривенно вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно 2-21/2л раствора типа «Трисоль» или «Квартасоль», 400 мл гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД) на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды отменяют после выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.

Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 2364 | Нарушение авторских прав

источник

Все больные с менингококковой инфекцией и при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специальное отделение или в бокс. При подозрении на менингококковой инфекцию начинают безотлагательно лечение большими дозами Пенициллина, как наиболее эффективного до сих пор антибиотика при этой инфекции.

Вводят калиевую соль бензилпенициллина внутримышечно из расчета 200-300 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки (взрослым 24 млн. ЕД в сутки) через каждые 3 ч (8 раз в сутки). Пенициллин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и терапевтическая концентрация его при внутримышечном введении через 3 часа достаточная. В связи с этим введение антибиотиков другими способами, включая эндолюмбальное, нецелесообразно. Лечение пенициллином проводят, не снижая дозы до полного окончания курса (5-8 дней).

Лечебный эффект виден через 10-12 ч от начала пенициллинотерапии. Перед отменой пенициллинотерапии проводят контрольную эндолюмбальную пункцию и, если цитоз в СМЖ не превышает 100 клеток в 1 мл и он имеет преимущественно лимфоцитарный характер, лечение им прекращают.

Сочетать пенициллин с другими антибиотиками не рекомендуется, т.к. при этом результаты лечения не улучшаются. При непереносимости пенициллина назначают левомицетин сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела в сутки (в 3-4 приема); лечение продолжают 6-8 дней. Возможно лечение ампициллином, тетрациклином, роцефином и др. антибиотиками, но эффективность их уступает пенициллину и левомицетину.

При инфекционно-токсическом шоке больного переводят в реанимационное отделение, внутривенно назначают преднизолон по 5-10 мг/кг в сутки. С целью коррекции кислотно-щелочного состояния вводят раствор бикарбоната натрия; назначают свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин; при необходимости — глюкозополяризующую смесь. Показана оксигенотерапия.
Необходим постоянный контроль КЩС, электролитов, газов крови. В тяжелых случаях проводят плазмаферез и ультрафильтрацию плазмы.

Для борьбы с отеком — набуханием мозга, проводимое лечение дополняют форсированным диурезом, применяют глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки), ингаляции 30% кислородно-воздушной смеси.

При дыхательной недостаточности, судорожном синдроме, коме показана ИВЛ, противосудорожное лечение, антиоксиданты, антигипоксанты. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал). При синдроме Уотерхауса-Фридрихсена внутривенно вводят глюкокортикоиды (преднизолон и др.), при продолжающемся падении АД — допамин в дозах, контролирующих уровень АД.

Источником инфекции являются больные менингококковой инфекцией и менингококковыделители. Путь передачи инфекции воздушно-капельный. Наиболее опасны больные менингококко-выми назофарингитами при общении с ними на близком расстоянии (менее 0,5 м). Наибольшее число заболеваний менингококковой инфекцией регистрируется в зимне-весенний период (особенно в феврале-марте). Периодичность эпидемических вспышек- 10-15 лет. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Во время эпидемических вспышек заболеваемость менингококковой инфекцией сдвигается в сторону старших групп, болеют и взрослые. Выписку больных из стационара проводят после отрицательного бактериологического результата на носительство менингококка, проведенного не ранее 3 дней после окончания антибактериального лечения. Допускают детей в детские учреждения при отрицательном исследовании на менингококк и не ранее 5 дней после выписки из стационара.

Лица, общавшиеся с больными менингококковой инфекцией, наблюдаются в течение 10 дней. Носителям менингококка проводят санацию левомицетином или ампициллином по 0,5 г 4 раза в день в течение 4 дней амбулаторно.
Проведения дезинфекции в эпидемическом очаге не требуется в связи с малой устойчивостью возбудителя во внешней среде.

Важное значение в профилактике менингококковой инфецкии имеют общие санитарно-гигиенические мероприятия. Введение гамма-глобулина (3 мл) с профилактической целью возможно, но эффективность этого метода нуждается в дополнительном изучении. Для создания активного иммунитета предлагаются различные вакцины. Обнадеживающие данные получены при использовании полисахаридных антигенов менингококка группы В, соединенных с типом С, а также группы А, соединенных с типом С (дивакцины). Показанием к их применению служат четкие сведения о циркуляции типа возбудителя в данном регионе и повышенная заболеваемость МИ (2 и более случаев на 100 тыс. населения). Плановая вакцинация в отсутствие пандемии нецелесообразна.

источник

II. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при менингококковой инфекции, протекающей с инфекционно- токсическим шоком.

Инфекционно–токсический шок I степени:

Поддержка дыхания: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлорид натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии 10мл/кг/час на весь период транспортировки.

Глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпред 5 мг/кг массы внутривенно.

Не ранее, чем через 30 минут после начала медикаментозной терапии введение антибактериального препарата — левомицетина сукцината натрия 25 мг/кг массы внутривенно.

Во время транспортировки контроль за: АД, ЧСС, ЧД, температурой.

Инфекционно–токсический шок II степени .

Поддержка дыхания: увлажненный кислород через носовые катетеры или маску. Если сохраняется цианоз и тяжелое нарушение дыхания, производится интубация трахеи, ИВЛ.

Инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлорид натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера), 10% раствор глюкозы. Темп инфузии 20 – 40 мл/кг/час (желательно иметь 2 внутривенных доступа)

Глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпред 10 мг/кг массы внутривенно струйно.

Инотропная поддержка: допамин 2-10 мкг/кг/мин или добутамин (до 10мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде натрия или 5% глюкозе.

Не ранее, чем через 30 минут от начала медикаментозного лечения подключение антибактериального препарата — левомицетина сукцината натрия 25 мг/кг внутривенно струйно.

Контроль за АД, ЧСС, ЧД, диурезом, температурой.

Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного

Инфекционно–токсический шок III степени

Поддержка дыхания: интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентеляции.

Инфузионная терапия: растворы крахмала (инфукол 6-10%), солевые растворы (0,9% раствор хлорида натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера). Темп инфузии вначале 20-40 мл/ мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем 30 мл/кг/час. Инфузию проводить в 2 сосуда.

Инотропная поддержка: допамин (7-15 мкг/кг/мин), или добутамин (до 10-25 мкг/кг/мин).

Глюкокортикостероиды: преднизолон 15 мг/кг массы.

Через 30 минут от начала оказания медицинской помощи внутривенное струйное введение левомецитина сукцината натрия (25 мг/кг).

Контроль за АД, ЧСС, ЧД, температурой, диурезом.

Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного

При наличии у больного судорожного и гипертермического синдромов проводится посиндромная терапия: противосудорожная (диазепам 0,2-0,3 мг/кг, мидазолам 0,2 мг/кг), жаропонижающая (анальгин 50% 0,1 мл/год жизни и супрастин или тавегил 0,1 мл/год жизни)

III. Протокол ведения больных с менингококковой инфекцией, сопровождающейся инфекционно-токсическим шоком, в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии.

Лечение больных менингококковой инфекцией с ИТШ должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии.

Перевод больного из инфекционного отделения или из приемного покоя в реанимацию должен осуществляться немедленно.

Последовательность выполнения лечебных мероприятий одинаковая для всех степеней ИТШ:

Проводится санация ВДП + подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. Если при ИТШ II степени нет эффекта в течение 1-2х часов, то необходима интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация ИВЛ.

Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг.

Катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) в/м, в/в.

Немедленная внутривенная инфузия (объем и состав инфузатов зависят от степени шока).

Инфекционно-токсический шок I степени.

Проводится инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки. В начальный период лечения инфузаты (10% раствор глюкозы, раствор рингера, лактосоль, дисоль, инфукол) вводят с темпом 10-15 мл/кг массы/час, затем скорость введения регулируется в зависимости от показателя АД.

Глюкокортикостероиды назначаются из расчета 10 мг/кг/сутки в виде преднизолона (метилпреда), доза которого составляет ¾ суточного количества и Солу-Кортефа (1/4 от суточной дозы ГКС). При отсутствии Солу-Кортефа вся суточная доза вводится в виде преднизолона. Первое введение должно составлять ½ суточной дозы преднизолона (5 мг/кг), второе введение осуществляется через 1 час в количестве ¼ суточной дозы (2,5 мг/кг), третье- через 3 часа после предыдущего введения в виде Солу-Кортеф внутривенно капельно.

Читайте также:  Левомицетин применение для собак инструкция

Допамин (3-7 мкгр/кг/мин) или добутамин (5-10 мг/кг/мин) внутривенно капельно.

Гепарин 50-100 ед/кг/сутки внутривенно.

Аскорбиновая кислота (20-30 мг/кг/сутки в 2-3 инъекции), кокарбоксилаза (5 мг/кг/сутки), рибоксин, аспаркам внутривенно.

Лазикс 1 мг/кг внутривенно.

Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов из расчета 100 мг/кг/сутки. Первое введение левомицитина сукцината в стационаре должно быть не ранее, чем через 6 часов после инъекции на догоспитальном этапе.

Инфекционно –токсический шок II степени.

Инфузионная терапия из расчета 60-70 мл/кг/сутки. В первые 2 часа внутривенная инфузия в объеме 20 мл/кг (т.е. ребенок в возрасте 1 года с массой 10 кг за первые 2 часаполучит 10кгх20мл.=200мл инфузата). В последующем скорость инфузата определяется показателями АД.

Помимо коллоидов и кристаллоидов, используемых при ИТШ I степени, в случае снижения протромбинового индекса ниже 30% рекомендуется введение свежезамороженной плазмы (10мл/кг).

Допамин (7-10 мкг/кг/кг/мин) или добутамин (10-15 мкг/кг/мин).

Контрикал 1-2 тыс. ед/кг внутривенно капельно.

Глюкокортикостероиды назначаются в дозе 20 мг/кг/сутки, из них 1/3 в виде преднизолона (метилпреда), 1/3 дексона, 1/3 Солу-Кортефа. Первое введение должно составлять сумму ½ суточной дозы преднизолона и ½ суточной дозы дексона. Второе внутривенное струйное введение ГКС осуществляется через 30 минут в виде ¼ от суточных доз преднизолона и дексона. Третье введение — с интервалом 1-2 часа также в виде ¼ суточных доз преднизолона и дексона. Затем через 3 часа подключается внутривенно капельно вся, рассчитанная на сутки, доза Солу-Кортефа.

Внутривенно струйно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам.

Гепарин 10-20 ед/кг внутривенно под контролем коагулограммы.

8. Лазикс 1-2 мг/кг при нормализации АД внутривенно.

9. Дицинон 12,5% 0,5-2 мл вводится внутривенно 2-3 раза в сутки при выраженном геморрагическом синдроме, тромбоцитопении.

10.Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов.(с учетом его введения на догоспитальном этапе) в суточной дозе 100 мг/кг.

Инфузионная терапия из расчета 70-90 мл/кг/сутки. Вначале растворы вводятся со скоростью 30-40 мл/мин до подъема систолического давления до 70-80 мм.рт.ст., затем 10-15 мл/кг/час, т.е. ребенок 1 года (10кг) за первые 5 минут получит 150 мл,в последующие 2 часа – 200 мл, итого – 350 мл, затем — остальное количество от суточного объема инфузата под контролем артериального давления, медленно в течение суток.

Помимо коллоидов и кристаллоидов, обязательно вводится свежезамороженная плазма 10мл/кг.

Контрикал 4 тыс./ед/кг в один прием внутривенно капельно.

При наличии декомпенсированного ацидоза (PH менее 7,2) рекомендуется введение 4% раствор бикарбоната натрия 1 ммоль/кг, т.е. 2 мл/кг внутривенно капельно.

Глюкокортикостероиды в дозе 30 мг/кг/сутки, из них 1/3 в виде преднизолона (метилпреда), 1/3 дексона, 1/3 Солу-Кортефа. Первое введение составляет ½ суточной дозы преднизолона и ½ дозы дексона. Второе введение осуществляется через 30 минут в количестве ¼ суточной дозы преднизолона и ¼ — дексона. Третье введение проводится через 1 час также в виде ¼ суточных доз преднизолона и дексона. Через 3 часа после последнего введения ГКС подключается внутривенно капельно вся, суточная доза Солу-Кортефа.При отсутствии эффекта доза ГКС увеличивается до 50 мг/кг.

Допамин 10-20 мкг/кг/мин или добутамин 20мкг/кг/мин.Также подключается адреналин в дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Внутривенно вводятся аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам.

Дицинон 12,5% 0,5-2 мл каждые 6 часов внутривенно.

Для проведения форсированного диуреза при стабилизации артериального давления на цифрах 80-100 мм.рт.ст. внутривенно вводится лазикс.

Левомицетина сукцинат натрия внутривенно струйно каждые 6 часов. (с учетом времени его введения на догоспитальном этапе) в суточной дозе 100 мг/кг.

При отеке и набухании головного мозга после выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока проводится дегидратация маннитом в сочетании с лазиксом, вводится дексон.

При судорожном синдроме вводится ГОМК (50-70 мг/кг), диазепам (0,2-0,3 мг/кг), мидазолам (0,2 мг/кг) при неэффективности пропофол (9-15 мг/кг/час),тиопентал (3-5 мг/кг).

При инфекционно- токсическом шоке II и III степени на вторые сутки при нормализации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмофорез.

При II-III и III степени инфекционно-токсического шока на второй день лечения подключается иммуноглобулин для внутривенного введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения)

При анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.

При адекватной терапии ИТШ I степени купируется через 6 часов,

II степени через 10-12 часов, III степени через 24-48 часов.

После выведения больного из шока проводится люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита.

После исчезновения симптомов шока (на 2-3 сутки) левомицетин заменяется на пенициллин из расчета300 тыс. ед./кг/сутки,он вводится каждые 4 часа (пока стоит система – внутривенно, затем внутримышечно). При непереносимости пенициллина или отсутствии эффекта следует назначить цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в 2 введения внутривенно. Продолжительность лечения антибиотиками составляет: при менингококцемии — 7 дней, при комбинированных формах — 10 дней (до санации спинномозговой жидкости).

Глюкокортикостероиды при инфекционно-токсическом шоке I степени через I сутки отменяются. При инфекционно-токсическом шоке II и III степени на второй день лечения доза глюкокортикостероидов уменьшается на ½ или 2\3. Отменяют их при шоке II степени через 2-3 дня, при шоке III степени через 5-6 дней.

Внутривенно капельные инфузии при шоке I и II степени проводятся в течение 3-4 дней, при шоке III степени в течение 5-6 дней.

источник

Менингококцемия — одна из форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризу­ющаяся острым началом, подъемом температуры тела до высо­ких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпа­ниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

Клиническая диагностика

Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40° С, при шоке — температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, блед­ность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.

Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках в виде «звездочек» неправильной формы и разной величины — от размера булавочного укола до крупных элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5 — 15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, но в те­чение нескольких часов приобретает сливной характер с образовани­ем больших багрово-цианотических пятен, которые быстро некротизируются. Нередко геморрагической сыпи предшествует или со­четается с ней полиморфно-розеолезная и розеолезно-папулезная с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже — на лице.

При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая фор­ма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика ин­фекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока:

I степень (компенсированный шок): состояние тяжелое. Воз­буждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гипер­рефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД — нормальное или сни­жено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются мета­болическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.

III степень шока (декомпенсированный шок) — состояние крайне тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, ги­перрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судо­роги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множе­ственными геморрагически-некротическими элементами, венозные гипостазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический аци­доз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Воз­можно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. На развитие отека и набухания головного мозга — могут указывать следующие симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирующаяся гипертермия, нарушение сознания — от сопора до комы, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена урежения пульса тахикардией, одышки — аритмичным дыханием.

IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Созна­ние отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрач­ки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические су­дороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточ­ность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертывае­мость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).

Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие воз­можность развития гипертоксических форм менингококцемии:

— ранний возраст детей — до 1 года;

— быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстрава­затами;

— преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;

— низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;

— отсутствие лейкоцитоза в крови;

При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедлен­но на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотлож­ных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больно­го и транспортировки.

Неотложная помощь:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, прове­дение оксигенотерапии.

2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и на­значить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточ­ной) из расчета по преднизолону;

при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);

при II степени шока — 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);

при III степени шока — 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокор­тизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по срав­нению с преднизолоном).

При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизо­лон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.

3. При выраженных расстройствах периферического кровообраще­ния начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоро­стью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.

4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится кате­теризация подключичной вены и начинается в/в титрованное вве­дение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

5. При необходимости может быть проведена дополнительно вене­секция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.

6. Через центральную вену после введения допамина вводят кол­лоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плаз­мы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии — альбумин.

7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, ра­створ Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соот­ношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.

8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключи­тельных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.

9. При отеке — набухании головного мозга:

— маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат — со скоростью 12-20 капель в мин;

— раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

— 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

— 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 го­да — 0,2 мл/кг в/м;

— при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.

10. Показание для проведения ИВЛ — явления инфекционно-токсического шока II-III степени.

При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адрена­лин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!

Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стацио­нара после проведения неотложных мероприятий.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Менингококковая инфекция опасна по непредсказуемости и молниеносности течения. Около 1/3 случаев тяжелых форм заболевания заканчиваются смертельным исходом. Ранняя диагностика и своевременно начатое и адекватное лечение менингита предотвратит развитие таких серьезных осложнений как глухота, эпилепсия, гидроцефалия и появление проблем с умственным развитием ребенка.

В настоящее время разработаны и успешно применяются надежные схемы лечения менингококковой инфекции у детей и взрослых, в которых учитываются все этио-патогенетические аспекты.

Рис. 1. На фото ребенок с менингококцемией.

Носители менингококков и больные назофарингитом лечатся в домашних условиях. Госпитализации они подлежат только в случае невозможности их изоляции в домашних условиях и совместного с ними проживания детей в возрасте до 7-и лет и лиц, работающих в ДДУ (детских дошкольных учреждениях). Госпитализации подлежат также лица из закрытых учреждений (домов ребенка, интернатов).

Из антибактериальных препаратов применяются Левомицетин, Ампициллин, Рифампицин, Цефтриаксон. По истечении трех дней проводится контрольное бактериологическое исследование. При его отрицательном результате ребенок подлежит выписке из стационара.

При длительном (более 5-и недель) бактерионосительстве назначается повторный курс антибиотикотерапии. Одновременно назначаются иммуномодулирующие и десенсибилизирующие препараты. Проводится местное лечение — орошение ротоглотки раствором фурациллина и гидрокарбоната натрия, настойкой эвкалипта, отваром ромашки. Показано физиотерапевтическое лечение (УФО, ультразвук и лазеротерапия).

Вазелиновое или персиковое масло при закапывании в нос предупреждают сухость и образование корок. Члены семьи больного, дети и персонал дошкольных учреждений проходят профилактическое лечение.

Рис. 2. На фото менингококковый фарингит.

  • Препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции является Бензилпенициллин. Используются также полусинтетические пенициллины. Не рекомендуется сочетание пенициллина с антибиотиками других групп. Комбинированное лечение допускается только в случае наслоения другой бактериальной инфекции или развитии гнойных осложнений (пневмония, остеомиелит). При непереносимости пенициллина назначается Левомицетин.
  • Хороший эффект при лечении менингококковой инфекции оказывают Ампициллин и Оксациллин. Заменить пенициллин можно Цефтриаксоном.
  • Антибиотик левомицетин является вторым по эффективности после бензилпенициллина. При тяжелых формах менингита препарат можно вводить эндолюмбально. При гипертоксической форме менингококковой инфекции препаратом выбора является Левомицетин. Бензилпенициллин усиливает развитие шока.

Учитывая длительность антибактериальной терапии при менингококковой инфекции, предлагается проведение терапии Вобензимом, оказывающего фибринолитическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, противоотечное и антиагрегантное действие.

В случае осложненного течения менингоэнцефалита пенициллин вводится внутривенно. Полный курс лечения составляет 5 — 8 суток. Эффективность антибиотикотерапии при менингите определяется по составу ликвора, полученного при спинномозговой пункции. Введение пенициллина прекращается при цитозе, не превышающем 100 клеток в одном миллиметре кубическом и лимфоцитарном характеру ликвора. При нейтрофильном плеоцитозе антибиотикотерапия продолжается еще 2 — 3 суток.

При лечении тяжелых гнойных менингитов применяются иммунные препараты: иммунная лейкоцитарная взвесь, антименингококковая плазма, иммуноглобулины.

Рис. 3. На фото ребенок с менингококковым менингитом.

При подозрении на менингококцемию (менингококковый сепсис) терапия начинается незамедлительно уже на дому.

О генерализации процесса говорит ухудшающееся общее состояние больного, значительное повышение температуры тела, усиливающаяся головная боль, нарастание сыпи на кожных покровах, появление кровоизлияний на слизистых оболочках, усиление бледности кожных покровов, тахикардия и одышка, появление мышечных и суставных болей.

Читайте также:  Левомицетин применение для лица

На развитие менингита указывает острое начало заболевания, значительное повышение температуры тела, головная боль, возбуждение больного или вялость, появление судорог, многократная рвота и появление менингеальных симптомов.

  • С целью понижения температуры тела больному на догоспитальном этапе вводятся жаропонижающие средства (Анальгин + антигистаминный препарат).
  • С целью предупреждения развития токсического шока внутримышечно или внутривенно вводится Преднизолон.
  • С целью предупреждения развития отека мозга вводится Лазикс.
  • Возбуждение и судороги купируются введением Седуксена.
  • Если ребенок будет госпитализирован в течение 1-го часа, антибиотики не вводятся. Если период госпитализации затягивается, то ребенку внутримышечно вводится Левомицетина сукцинат.

Госпитализация больных осуществляется в инфекционную больницу. Тяжелые осложненные формы менингококковой инфекции лечатся в палатах интенсивной терапии.

Рис. 4. На фото тяжелая форма менингококцемии у детей.

  • При «розовой» лихорадке тело ребенка становится горячим. Его необходимо раздеть и обтереть прохладной водой. Снизить температуру в области головного мозга помогут пузыри со льдом и холодные компрессы, которые прикладываются не только к голове, но и к крупным магистральным сосудам. Препаратами выбора для снижения температуры тела у детей является Парацетамол, который вводится внутрь или ректально. При неэффективности вводится Ибупрофен (Нурофен). Наиболее выраженный жаропонижающий эффект оказывает Анальгин, который применяется врачами «скорой» помощи вместе с антигистаминным препаратом (литическая смесь).
  • При «бледной» лихорадке у ребенка появляется озноб, кожные покровы становятся бледными, губы и ногтевые ложе приобретают синеватый оттенок, возможен бред. «Бледная» лихорадка развивается на фоне токсикоза и является неблагоприятным симптомом в прогностическом плане. Ребенка необходимо согреть. Внутримышечно вводится Но-шпа или Папаверин. Хороший эффект оказывает Дибазол, который вводится вместе с литической целью.

Рис. 5. Снизить температуру в области головного мозга помогут пузыри со льдом и холодные компрессы, которые прикладываются не только к голове, но и к крупным магистральным сосудам.

Наряду с антибактериальным лечением проводятся мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, борьбу с обезвоживанием, нормализацию системы гомеостаза и обменных процессов. С этой целью больному вводится достаточное количество жидкости. Активная инфузионная терапия проводится при тяжелых формах менингококкового сепсиса. Выбор раствора для внутривенного введения зависит от характера поражения.

  • Базовыми растворами для проведения инфузионной терапии являются 5 — 10% глюкоза, раствор Рингера или физиологический раствор. Параллельно проводится мониторинг за уровнем сахара в крови.
  • При снижении альбуминов в крови внутривенно вводится 10% раствор альбумина или свежезамороженная плазма.
  • При введении реополиглюкина улучшается микроциркуляция.
  • Борьба с синдромом внутрисосудистого свертывания проводится с использованием свежезамороженной плазмы.
  • При отеке легких и острой почечной недостаточности коллоидные растворы вводить запрещается.
  • При отеке головного мозга вводится Маннитол или Лазикс, но только после стабилизации показателей центральной гемодинамики.
  • При отеке легких и острой почечной недостаточности коллоидные растворы вводить запрещается.
  • Метаболический ацидоз устраняется путем введения раствора гидрокарбоната натрия.

Инфузионная терапия обычно проводится несколько суток. Далее жидкость вводится энтерально одновременно с мочегонными препаратами.

Рис. 6. Инфузионная терапия — это введение в кровоток лечебных растворов.

Инфекционно-токсический шок является грозным осложнением менингококковой инфекции. Он развивается молниеносно. Смерть больного может наступить через несколько часов.

Если состояние больного с менингококковой инфекции, находящимся на домашнем лечении, резко ухудшилось, необходимо вызвать бригаду интенсивной терапии скорой медицинской помощи для проведения реанимационных мероприятий на дому и при транспортировке больного в стационар.

Признаки, указывающие на развитие шока:

  • острейшее начало,
  • подъем температуры тела до 40°С и озноб,
  • нарастание интенсивности сыпи, появление сливных элементов,
  • нитевидный пульс и падение артериального давления,
  • появление и нарастание одышки,
  • нарушение сознания (возбуждение или угнетение),
  • отсутствие мочеиспускания.

При инфекционно-токсическом шоке нарушается гемодинамика и микроциркуляция, снижаются обменные процессы, развивается ацидоз и гипоксия. Все лечебные мероприятия направлены на устранение этих нарушений.

В связи с угрозой инфекционно-токсического шока для жизни больного лекарственные препараты необходимо вводить внутривенно, для чего у больного производится венесекция или осуществляется катетеризация магистральных сосудов.

На период оказания больному реанимационных мероприятий в мочевой пузырь вводится катетер.

Рис. 7. Венесекция и катетеризация подключичной вены производятся в случае необходимости многократного введения лечебных растворов в кровь больного.

Противошоковый эффект оказывает Гидрокортизон и Преднизолон. Препараты вводятся внутривенно в высоких дозах. Гидрокортизон оказывает самый быстрый гемодинамический эффект, который наступает уже через 10 минут. Хороший эффект оказывает одновременное введение двух препаратов — преднизолона и гидрокортизона. При необходимости манипуляцию можно повторить через 30 минут, но при этом вводить гормональные препараты необходимо в половинной дозе.

Борьба с гипоксией проводится уже на догоспитальном этапе. Больному подается увлажненный кислород через маску. В условиях стационара при необходимости больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Рис. 8. Подача кислорода осуществляется через маску или носовую канюлю.

Для предупреждение развития отека головного мозга при выраженных признаках раздражения мозговых оболочек (менингеальном синдроме) вводится Сернокислая магнезия или Лазикс.

Для улучшения гемодинамических показателей и нормализации всех обменных процессов вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы.

  • Из кристаллоидных растворов рекомендовано вводить растворы Натрия хлорид и Рингера-Локка. Физиологический раствор при резком падении артериального давления вводится струйно.
  • Во второй и третей фазах шока вводятся коллоидные растворы. Из коллоидных растворов рекомендовано вводить Реополиглюкин, ХАЕС-стерил, Альбумин.

Соотношение объемов вводимых коллоидных и кристаллоидных растворов должен составлять 1:3.

В случае, если артериальное давление после введения гормональных препаратов и коллоидных растворов не повышается, вводится Норадреналин или Допамин.

Выведение детей из шока 1-й степени происходит за 6 — 8 часов, 2-й степени — за 1 — 2 суток, 3-й степени — через 2 — 3 суток.

  • Во время судорог нередко происходит прикусывание языка. Во избежание этого между зубами необходимо проложить шпатель или ложку, обернутую марлевой салфеткой.
  • В случае появления судорог больному вводится транквилизаторы Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) или Лоразепам.
  • При отсутствии эффекта вводится нейролептик Дроперидол или противоэпилептическое средство Фенобарбитал натрия.
  • При отсутствии эффекта вводится наркозное средство Натрия оксибутират. Противопоказанием к введению препарата является расстройство дыхания.
  • Если менингококковый менингит с самого начала протекает с судорогами, то назначаются препараты вальпроевой кислоты (например, Конвулекс). Препараты этой группы применяются длительно с целью предупреждения развития постменингитной эпилепсии. В случае непереносимости препаратов вальпроевой кислоты назначается противоэпилептическое средство Топирамат (Тапамакс).

Рис. 9. Во время судорог нередко происходит прикусывание языка.

После проведения мероприятий, направленных на стабилизацию центральной гемодинамики начинается проведение дегидратационной терапии. Больному вводятся такие препараты, как Лазикс или Маннитол. Дегидратационный эффект оказывает введение плазмы и альбумина.

При появлении шума в ушах, головокружения и снижении слуха применяются:

  • спазмолитики Инстенол или Трентал. Препараты улучшают кровообращение, стимулируют метаболизм тканей слухового аппарата.
  • Актовегин — препарат, оказывающий метаболическое и регенерирующее действие.
  • Витамины группы В (В1, В6 и В12).
  • Препарат АТФ — стимулятор энергетического обмена.
  • Препараты никотиновой кислоты. Они оказывают вазодилатирующий эффект, являются ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции.
  • Цитохром — стимулятор клеточного метаболизма, оказывает антигипоксическое и цитопротективное действие.

к содержанию ↑

Синдром внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) развивается при воздействии эндотоксинов менингококков. Повреждаются стенки артерий и артериол, повышается их проницаемость, происходит паралич мелких сосудов, которые расширяются, в результате чего кровь в организме больного перераспределяется. Запускается система свертывания крови. В кровеносных сосудах образуются тромбы, что значительно затрудняет кровоток. В качестве компенсаторного механизма организмом запускается противосвертывающая система. Кровь начинает разжижаться, из-за чего в организме больного одновременно образуются тромбы и развиваются кровотечения.

  • В первые часы развития молниеносного менингококкового сепсиса внутривенно вводится гепарин (прямой антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови.
  • В первой фазе ДВС-синдрома (фаза гиперкоагуляции) восполняется объем циркулирующей крови, назначаются дезагреганты (Аспирин, ХАЕС-стерил, Трентал, Реополиглюкин).
  • Во второй фазе ДВС-синдрома (фаза гипокоагуляции без активации фибринолиза ) продолжается восполнение объема циркулирующей крови.
  • В третей фазе ДВС-синдрома(фаза гипокоагуляции с активацией фибринолиза) используются ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Используется свежезамороженная плазма и свежезаготовленная кровь.

При желудочно-кишечных кровотечениях вводится Аминокапроновая кислота. Носовые кровотечения останавливаются путем тампонады носовых ходов. Тампоны смачиваются раствором аминокапроновой кислоты.

Рис. 10. На фото симптомы менингококцемии — кровоизлияния больших размеров на коже конечностей.

Молниеносная форма менингококцемии или синдром Уотерхауса-Фридериксена является остро протекающим сепсисом на фоне множественных кровоизлияний в надпочечники. Заболевание возникает в 10 — 20% случаев генерализованной менингококковой инфекции и является самой неблагоприятной формой в прогностическом плане. В результате молниеносной формы менингококцемии погибает от 80 до 100% больных.

Лечение синдрома Уотерхауса-Фридериксена в первую очередь направлено на борьбу с дефицитом кортикостероидов, параллельно проводится коррекция водно-электролитного обмена, применяются препараты для повышения артериального давления и сахара крови, антибактериальное лечение направлено на борьбу с инфекцией.

Для возмещения недостатка кортикостероидов вводится Гидрокортизон и Преднизолон.

С целью коррекции водно-электролитного обмена вводится раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой. С целью повышения артериального давления вводится Мезатон или Норадреналин. Для поддержки сердечной деятельности вводится Строфантин, Камфора, Кордиамин.

Рис. 11. На фото множественные кровоизлияния в надпочечники при синдроме Уотерхауса-Фридериксена.

Успех в лечении в значительной мере зависит от правильного ухода за больным.

При наличии у больного кровоизлияний в кожу необходимо постоянно следить, чтобы простыни были разглажены, а на пеленках не образовывались складки. Кожные покровы необходимо содержать в чистоте, для чего применяются обмывание и умывание.

Поврежденные кожные покровы и складки обмываются слабым раствором калия перманганата, обладающего антисептическим и дезинфицирующим действием. Обработанные места просушиваются и смазываются питательными кремами на жирной основе или вазелином.

Рис. 12. Кожные покровы при кровоизлияниях необходимо содержать в чистоте.

Особенно тщательный уход необходим при массивных повреждениях — некрозах кожных покровов. Некротические участки не должны подвергаться увлажнению. Во избежание инфицирования они должны содержаться в сухом виде. Нельзя использовать наклейки и марлевые повязки. После отторжения некротических масс раневые поверхности обрабатываются маслами и мазями (мазь Вишневского, Солклсерил, Ируксол, масло облепихи и шиповника). Масла и мази рекомендуется чередовать.

Рис. 13. На фото глубокие повреждения кожи при менингококковом сепсисе.

Полость рта ополаскивается не менее 3-х раз в сутки, для чего применяется 2% раствор натрия гидрокарбоната (1/2 чайной ложки или 2 гр. на 100 мл воды) или слабый раствор калия перманганата.

Налеты со слизистой языка удаляются раствором 2% соды + глицерин в пропорции 1:1. Губы смазываются глицерином или вазелином. В случае появления трещин губы смазываются маслом шиповника или облепихи. Герпетические высыпания обрабатываются 1% ацикловировой мазью.

Глаза обрабатываются не реже трех раз в сутки, для чего применяется сульфацил натрия 20% раствор или левомицетина раствор 0,25%.

При нахождении больного в бессознательном состоянии и веки его приоткрыты, в глаза закапывается масляный раствор ретинола, а сами глаза прикрываются марлевой салфеткой, смоченной в растворе фурациллина (1:5000).

Для профилактики легочных осложнений больного необходимо поворачивать в кровати с боку на бок, грудную клетку можно слегка массажировать.

Слизь их верхних дыхательных путей осторожно отсасывается электронасосом. Физиотерапевтические процедуры показаны при появлении хрипов в легких, указывающих на развитие застойных явлений.

С лечебной и профилактической целью применяется кислород, который подается через маску или носовые катетеры.

У больных с генерализованными формами менингококковой инфекции необходимо измерять диурез (производить учет выделенной мочи за 24 часа), для чего пеленки взвешиваются, измеряется объем мочи, собранной в мочеприемник. Если у больного развился инфекционно-токсический шок, производится не более, чем на 1 — 3 суток, катетеризация мочевого пузыря. Мочевой пузырь промывается раствором фурациллина, а в его полость 2 раза в сутки вводится антибиотик Левомицетин.

Кишечник у больных менингококковой инфекцией кишечник очищается ежесуточно, для чего используются очищающие клизмы.

Питание больного менингококковой инфекцией должно быть легкоусвояемым, полноценным и калорийным. В рацион больного обязательно должны входить протертые фрукты, морсы и овощи. При развитии гипертоксической формы менингококковой инфекции больной переводится на парентеральное питание.

Рис. 14. На фото ребенок с тяжелой формой менингококковой инфекции.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение менингококковой инфекции обеспечивает благоприятный исход заболевания.

источник

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком.
Дети болеют чаще, чем взрослые.

Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis, высокочувствительный к факторам внешней среды: погибает при перепадах температуры, влажности, интенсивности солнечной радиации, прихотлив к условиям культивирования. Вне организма сохраняет жизнеспособность не более 30 мин. Известно 13 серотипов возбудителя. Эпидемиологическое значение в Украине имеют серотипы А, В, С. Изредка встречаются полиагглютинирующие штаммы. При прямой микроскопии крови и ликвора возбудитель обнаруживается внутри- и внеклеточно в виде парно располагающихся кокков в форме кофейных зерен. В клеточной оболочке микроба имеется липополисахарид, отвечающий за эндотоксиноподобное действие при менингококковом сепсисе.

Источником заболевания является больной или бактерионоситель. Механизм передачи – воздушно-капельный. Наиболее заразны больные с катаральными явлениями со стороны носоглотки. Здоровые носители также имеют эпидемиологическое значение, так как их количество в сотни раз превышает число больных. Известно, что предвестником очередного подъема заболеваемости является нарастание числа носителей менингококка. В детских коллективах заражению детей способствует тесный длительный контакт в помещении, особенно в спальных комнатах. Восприимчивость к менингококку достаточно высокая. Но особенность состоит в том, что характерная клиническая картина наблюдается лишь у 0,5% инфицированных. Крайне редко встречается семейная предрасположенность к менингококковой инфекции. В этих семьях наблюдались случаи заболевания менингококцемией и менингитом разных детей в разное (с промежутком в несколько лет) время, а также повторные случаи заболевания у одного из этих детей.

Летальность детей первого года жизни наиболее высокая. Основная причина – сверхострый менингококковый сепсис с развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ), а также тяжелый гнойный менингит, осложненный отеком-набуханием головного мозга. Большое влияние на исход заболевания имеют своевременность диагностики, своевременность и правильность начатого лечения.
Патогенез (что происходит?) во время Менингококковой инфекции:

Возбудитель имеет тропность к слизистой оболочке носоглотки, на которой и размножается при определенных условиях, выделяясь с носоглоточной слизью во внешнюю среду, что соответствует наиболее частой форме инфекции – менингококконосительству.
У так называемых здоровых носителей нередко выявляют хронические воспалительные изменения носоглотки. Частота выявления носительства превышает частоту случаев заболевания приблизительно в 20 тыс. раз. Диагноз основывается только на бактериологическом подтверждении – выделении менингококка из носоглоточной слизи. В других случаях возникают острые воспалительные изменения слизистой носоглотки – менингококковый назофарингит, который клинически ничем не отличается от банального. Диагноз также устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического исследования.

У части больных менингококк, преодолевая местные барьеры, попадает в кровь. Это может быть транзиторная бактериемия без клинических проявлений либо развивается классическая картина менингококцемии – менингококкового сепсиса. При этом происходит массивный распад менингококков с высвобождением большого количества эндотоксина. Менингококковый эндотоксин – сильный сосудистый яд. При воздействии его на эндотелий сосудов возникают микроциркуляторные нарушения, а также нарушения гемокоагуляции по тромбогеморрагическому типу, что ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром) с образованием обширных кровоизлияний на коже и во внутренних органах, в том числе в почках, надпочечниках, в веществе головного мозга, миокарде, оболочках глаза и др.

Читайте также:  Левомицетин применение для носа

При кровоизлиянии в кору надпочечников развивается ИТШ, проявляющийся синдромом острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридерихсена) – быстро прогрессирующим коллапсом с падением АД, нитевидным пульсом, расстройством микроциркуляции, нередко нарушением сознания.

Преодолевая гематоэнцефалический барьер, возбудитель вызывает воспалительный процесс оболочек мозга – менингит. Возможно поражение вещества головного мозга – энцефалит. При тяжелом течении менингит осложняется отеком-набуханием вещества головного мозга.
Иммунитет при менингококковой инфекции нестойкий, типоспецифический.

Симптомы менингококковой инфекции

Симптомы зависят от формы менингококковой инфекции.
При носительстве менингококка симптомы отсутствуют.

При назофарингите (воспалении слизистой оболочки носа и глотки):
— заложенность носа;
— боль в горле;
— повышение температуры тела до 37,5-38° С;
— самочувствие страдает незначительно;
— назофарингит может быть предшественником менингита (воспаления твердой мозговой оболочки).

При менингите (воспалении твердой мозговой оболочки) проявления заболевания следующие.
1. Начало острейшее (часто можно указать конкретное время (час), когда человек заболел).
2. Повышение температуры тела до 39-40° С.
3. Озноб.
4. Частая рвота.
5. Гиперестезия (повышенная чувствительность органов чувств ко всем раздражителям):
— гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам — любой звук кажется чрезвычайно громким, раздражающим);
— светобоязнь (свет кажется слишком ярким, болезненным, больной прячет глаза от света, зажмуривает их);
— кожная гиперестезия (повышенная кожная чувствительность).
6. Общее беспокойство, возбуждение либо вялость и апатия.
7. Сильная головная боль.
8. Судороги.
9. Возможно нарушение сознания, обмороки, вплоть до комы (кома – это состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций центральной нервной системы с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма).

Менингеальные симптомы:

— ригидность затылочных мышц (затылочные мышцы напряжены, “ сведены”; больной не может прижать подбородок к груди, а в тяжелых случаях вообще наклонить голову вперед (оторвать от подушки));
— симптом Кернига, симптом Брудзинского – проявляются в затруднении разгибания ног, определяются врачом;
— поза “ легавой собаки” – больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами.

При менингококцемии (циркуляции и размножении менингококков в крови с поражением всех органов):

— начало — с резкого подъема температуры тела до 39-40° С;
— вялость, адинамия (пассивность, отсутствие движений);
— общее беспокойство;
— тошнота, рвота;
— характерная сыпь на коже: в форме звездочек, сине-фиолетового цвета, возвышается над поверхностью кожи. Чаще всего появляется на груди, животе, бедрах, ягодицах, щеках. Возможно появление “ звездочек” на склерах (белке глаз);
— возможна припухлость вокруг суставов и боли при движении в них;
— в тяжелых случаях заболевание развивается стремительно — начинается с подъема температуры тела до 41° С, появления обильной сыпи, которая сливается, образуя огромные пятна; появляются кровотечения (носовые, желудочные и др.), артериальное (кровяное) давление резко снижается, вплоть до нуля, сердцебиение учащено, отсутствует мочеиспускание. В большинстве случаев больные погибают (часто в первые 24 часа после появления первых симптомов).

Инкубационный период
От 1 до 10 дней, чаще 4 — 6 дней.

1. Локализованные формы:
— носительство менингококка — менингококк обитает и размножается в слизистой оболочке носа, выделяясь оттуда в окружающий воздух. Никаких нарушений самочувствия у носителя не возникает;
— менингококковый назофарингит — проявления схожи с банальной “ простудой”. Может быть самостоятельным заболеванием, а может быть предшественником менингита (воспаление твердой мозговой оболочки).
2. Генерализованные формы:
— менингококковый менингит — протекает с поражением головного мозга. Течение тяжелое, часты смертельные исходы;
— менингококцемия (менингококковый сепсис) — тяжелая форма, протекающая с очень быстрым нарастанием симптомов, появлением сыпи, полиорганной недостаточностью (прекращением работы всех органов), кровотечениями. Часто заканчивается смертью больного.

Диагностика

Анализ жалоб заболевания и общий осмотр — симптомы зависят от формы заболевания:
— насморк, затруднение носового дыхания, боль в горле — при назофарингите (воспалении слизистой оболочки носа и глотки);
— повышение температуры тела, резкая головная боль, рвота, гиперестезия (повышенная чувствительность к любым внешним раздражителям) — при менингите (воспалении твердой мозговой оболочки);
— сыпь — при менингококцемии (циркуляции и размножении менингококков в крови с поражением всех органов).

В анамнезе могут быть указания на контакт с больным менингитом, вспышки инфекции в коллективе.
Выявление характерной “ звездчатой” сыпи при менингококцемии.

Определение “ менингеальных” симптомов (симптомов поражения твердой мозговой оболочки):
— ригидность затылочных мышц (затылочные мышцы напряжены, “ сведены” — больной не может прижать подбородок к груди, а в тяжелых случаях вообще наклонить голову вперед (оторвать от подушки));
— симптом Кернига, симптом Брудзинского – проявляются в затруднении разгибания ног;
— поза “ легавой собаки” – больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами.

Лабораторное обследование.
1. Клинический анализ крови: повышенное количество лейкоцитов (белые клетки крови, отвечающие за иммунитет) с преобладанием их незрелых форм (нейтрофилов, миелоцитов), снижение уровня лимфоцитов, повышения СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
2. Мазок толстой капли крови (в мазке обнаруживают менингококков).
3. Спинномозговая пункция (забор спинно-мозговой жидкости (ликвора)) специальной иглой посредством прокола (пункции) спинномозгового канала (прокол производится между позвонками в поясничной области) для исследования.
4. Анализ спинно-мозговой жидкости (ликвора) — отмечаются признаки гнойного воспаления (увеличение количества белка, нейтрофилов, обнаружение менингококков).
5. Посев крови для выявления возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам (какие антибиотики действуют на данного возбудителя в конкретном случае).
6. Исследование мазка из носа для обнаружения менингококка (особенно значимо при бессимптомном носительстве и назофарингите).
7. ПЦР (полимеразная цепная реакция) ликвора и крови — для обнаружения ДНК (генетическая информация) возбудителя.
8. Возможна также консультация инфекциониста, невролога.

Лечение Менингококковой инфекции:

При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию проводится срочная госпитализация ребенка.

В домашних условиях возможно лечение носителей менингококка и менингококкового назофарингита (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).

Для лечения назофарингита менингококковой этиологии назначают:

— антибиотики (Тетрациклин, Эритромицин, Левомицетин) внутрь в соответствующей возрасту дозировке

— полоскание горла 3% раствором питьевой соды, раствором фурацилина;

— орошение зева Эктерицидом.

Лечение генерализованных форм включает: антибактериальную терапию; гормональные препараты; дезинтоксикационную терапию; симптоматическое лечение.

С целью воздействия на менингококк назначаются Пенициллин и Левомицетин-сукцинат. И выбор антибиотика, и дозировка его, и длительность курса зависят от клинической формы заболевания, степени тяжести, возраста и массы тела ребенка и других его индивидуальных особенностей. При лечении менингита и менингоэнцефалита используются высокие дозы антибиотиков, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать достаточную концентрацию антибиотика в веществе мозга. Предпочтительно назначают Пенициллин. При менингококцемии еще на догоспитальном этапе (в поликлинике или сотрудниками «Скорой помощи») вводится Преднизолон и Левомицетин-сукцинат, а не Пенициллин, губительно действующий на менингококк. При гибели микроба выделяется в большом количестве эндотоксин, и может развиться инфекционно-токсический шок. А Левомицетин только не допустит размножения возбудителя. Гормональные препараты (Преднизолон, Гидрокортизон) применяются в случаях тяжелого течения инфекции с целью подавления бурной реакции иммунной системы на проникновение возбудителя и для поддержания кровяного давления на должном уровне. В случае развившегося инфекционно-токсического шока проводится лечение в условиях реанимационного отделения. В качестве дезинтоксикационных средств применяются: 10% раствор глюкозы, плазма и плазмозаменители, раствор Рингера, Реополиглюкин и др. Могут применять плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови. Симптоматическая терапия включает назначение противосудорожных препаратов, мочегонных препаратов (Лазикс, Фуросемид), витаминов (С, группы В), гепарина под контролем свертывающей системы крови. Для уменьшения гипоксии головного мозга применяются кислородотерапия и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом). При нарушении дыхания ребенка подключают к аппарату искусственного дыхания.

Осложнения и последствия

Менингококковый менингит (воспаление твердой мозговой оболочки) и менингококцемия (циркуляция и размножение менингококков в крови с поражением всех органов) могут осложниться тяжелым состоянием — инфекционно-токсическим шоком (резкое падение артериального (кровяного) давления, учащение сердцебиения, нарушение функций всех органов). Его причиной является выделение бактериями огромного количества токсинов (отравляющих веществ), оказывающих губительное воздействие на организм человека. Данное состояние при отсутствии своевременной реанимационной помощи приводит к смерти.
При своевременном и грамотном лечении прогноз благоприятный: заболевание проходит без последствий.

Возможные последствия:
— астенический синдром (общая слабость, периодически возникающие головные боли, вялость);
— гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
— гемипарез (снижение мышечной силы в половине туловища);
— снижение остроты слуха;
— развитие эпилепсии (заболевание, причиной которого является формирование в коре головного мозга очага патологического возбуждения, проявляющееся эпилептическими приступами, в большинстве случаев судорогами).

Профилактика менингококковой инфекции

1. Применение противоменингококковой вакцины (прививка от менингококковой инфекции).
2. Больные менингококковой инфекцией подлежат обязательной изоляции от окружающих и лечению в стационаре.
3. При контакте с больным менингококковой инфекцией проводится профилактика антибиотиками и противоменингококковыми иммуноглобулинами (готовые антитела (специальные защитные белки) к менингококку).
4. Отказ от посещения мест скопления людей (театры, магазины и т.п.) в период эпидемии инфекции.
5. Закаливание организма в период полного здоровья.
6. В осенне-зимний период — прием поливитаминных препаратов или витамина С.
7. Исключение переохлаждений.

Как можно заразиться менингококковой инфекцией

Менингококковая инфекция встречается во всех странах мира, во всех климатических поясах.

Источником возбудителей является только человек.

Путь передачи возбудителя как нельзя более прост – воздушно-капельный, т.е. заражение происходит при кашле, чихании, разговоре, поцелуях.

Опасность представляет также то, что бактерии могут обитать в носоглотке совершенно здоровых людей, которые являются хроническими бессимптомными носителями. В результате носительства появляется иммунитет к соответствующему штамму возбудителя, который не может вызвать заболевание у носителя, однако может быть опасен для других людей. Носители также могут заболевать при заражении другими штаммами бактерии. Вне эпидемий распространенность носительства составляет около 10%, но в закрытых коллективах (школах, военных частях) может доходить до 60-80%.

Распространенность менингококковой инфекцией

Дети младше 5 лет. Иммунная система детей в этом возрасте неокончательно сформирована; кроме того, детям свойственно дотрагиваться до рта немытыми руками и различными предметами, они пока плохо соблюдают правила общей гигиены – такие как прикрывание рта при кашле и чихании, мытье рук. Помимо этого, распространению инфекции способствуют детские дошкольные учреждения – ясли, детские сады, где дети тесно общаются друг с другом, обмениваются игрушками, едой.
Подростки и молодые люди в возрасте от 15 до 25 – в этом возрасте люди больше проводят времени в ночных клубах, которые отличаются сочетанием множества факторов риска – это скученность людей, курение, общие напитки, поцелуи, необходимость постоянно перекрикивать шум.
Курение – снижает как общий иммунитет, так и местную реактивность слизистой носа, носоглотки.

Когда чаще болеют менингококковой инфекцией

Выше всего заболеваемость зимой и ранней весной. Это происходит потому, что иммунная система человека в это время ослаблена большим количеством вирусов, которые тоже активизируются в это время года – ОРВИ, грипп и др.
Кроме того, немаловажным пусковым фактором развития менингококковой инфекции являются переохлаждения.

Профилактика менингококковой инфекции

Заразиться менингококковой инфекцией можно не только от больного человека, но и от здоровых хронических носителей менингококка. Для предотвращения заражения необходимо соблюдать простые правила гигиены. Нужно научить им ребенка; а воспитатели в детских садах должны внимательно следить за их соблюдением.

Необходимые правила:

1. Нельзя обмениваться напитками, едой, мороженым, конфетами, жевательными резинками;
2. Нельзя пользоваться чужими губными помадами, зубными щетками; курить одну сигарету;
3. Нельзя держать во рту кончик ручки или карандаша;
4. Нельзя облизывать детскую соску перед тем, как дать малышу.
5. Медикаментозная профилактика и вакцинация менингококковой инфекцией

Медикаментозная профилактика:

Профилактика антибиотиками необходима всем, кто находился в контакте с заболевшим человеком в течение 7 дней до появления симптомов.

Существует несколько разновидностей менингококка: серогруппы А, С, W 135, Y . Наиболее распространены серогруппы А и С. В России применяются вакцины против менингококков типа А и С. Вакцина представляет собой частицы бактерии, поэтому заболеть после вакцинации невозможно. Обычно вакцинация хорошо переносится, в месте укола может возникать незначительное покраснение. Вакцинация проводится однократно, эффективность составляет около 90%, иммунитет формируется в среднем в течение 5 дней и сохраняется 3-5 лет.

Кому необходимо вакцинироваться:

Если в закрытых коллективах – школах, детских садах, военных частях и т.д. зарегистрировано 2 и более случая менингококковой инфекции, обязательной вакцинации подлежат все члены коллектива.

Члены семьи заболевшего человека и контактные лица подлежат вакцинации.
При выезде в районы с повышенным уровнем заболеваемости – в Саудовскую Аравию, Объединенные Арабские Эмираты.

Осложнения при менингококковой инфекции

1. Менингококковая инфекция, особенно протекающая с развитием менингита, нередко оставляет после себя необратимые последствия.
2. Хронические головные боли;
3. Потеря памяти;
4. Проблемы с концентрацией внимания;
5. Неадекватное поведение;
6. Нарушения настроения;
7. Проблемы со зрением;
8. Глухота;
9. Снижение интеллектуальных способностей;
10. Эпилепсия;
11. Паралич – утрата движений каких-либо участков тела.

Осложнения при менингококкемии

На месте бывших кровоизлияний на коже образуются рубцы, некоторые дефекты требуют операций по пересадке кожи.
В связи с нарушением свертываемости в сосудах многих органов, в том числе и в конечностях, образуются тромбы, что может привести к развитию гангрены и последующей ампутации пальцев на руках или ногах, а иногда и всей конечности.
Печеночная или почечная недостаточность.
Синдром хронической усталости.

Диагностика менингоккоковой инфекции

В связи с неспецифичностью симптомов менингококковой инфекции даже опытные врачи могут ошибаться в диагнозе. Поэтому если при осмотре врач решил, что высокая лихорадка и интоксикация обусловлена другой инфекцией, следует, тем не менее, тщательно контролировать состояние больного, и осматривать тело на предмет высыпаний.

Если врач решил, что это не менингококковая инфекция, а больному становится хуже, не стесняйтесь вызвать другого врача или отвезти больного сразу в больницу.

Для постановки диагноза менингококковой инфекции необходимо выделить возбудителя из биологических жидкостей – крови, спинномозговой жидкости, суставной жидкости – или из биоптата кожи.

Обнаружение менингококков в носоглотке не свидетельствует о наличии заболевания, а всего лишь о носительстве.

Госпитализация при менингококковой инфекции

Течение мененгококковой инфекции непредсказуемо. Ее всегда расценивают, как угрожающую жизни. В первые несколько суток после госпитализации независимо от состояния больного тщательно контролируют все жизненно важные функции артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела, диурез.

В стационаре больной помещается в специальную закрытую палату, доступ в которую родственникам строго воспрещен, чтобы не допустить распространение инфекции.

источник