Левомицетин сукцинат при менингококковой инфекции

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной и немедленной госпитализации в специализированное отделение или в диагностический бокс. Проводят комплексное лечение менингококковой инфекции с учётом тяжести болезни.

При генерализованной форме менингококковой инфекции по-прежнему эффективна пенициллинотерапия массивными дозами. Назначают бензилпенициллина калиевую соль внутримышечно из расчёта 200 000-300 000 ЕД/кг в сут. Детям в возрасте до 3-6 мес доза составляет 300 000-400 000 ЕД/кг в сут. Суточную дозу вводят равными частями каждые 4 ч без ночного перерыва. У детей первых 3 мес жизни интервалы рекомендуется укорачивать до 3 ч.

При тяжёлом менингоэнцефалите, и особенно при эпендиматите показано внутривенное введение бензилпенициллина. Отчетливый клинический эффект определяют уже через 10-12 ч от начала лечения пенициллином. Уменьшать дозу пенициллина не рекомендуют до полного окончания курса (5-8 сут). К этому сроку улучшается общее состояние, нормализуется температура тела, исчезает менингеальный синдром.

Признавая эффективность лечения менингококковой инфекции пенициллинами, все же в настоящее время необходимо отдавать предпочтение цефалоспориновому антибиотику цефтриаксону (роцефин), который хорошо проникает в спинномозговую жидкость и медленно выводится из организма. Это позволяет ограничивать его введение до 1, максимум до 2 раз в сутки в дозе 50-100 мг/кг в сутки.

Для контроля эффективности лечения антибиотиками делают поясничную пункцию. Если в жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм 3 и он лимфоцитарный, лечение прекращают. Если плеоцитоз остаётся нейтрофильным, следует продолжать введение антибиотика в прежней дозе ещё 2-3 сут.

Сочетать два антибиотика не рекомендуют, так как это не повышает эффективности лечения. К комбинированному назначению антибиотиков можно прибегать лишь при присоединении бактериальной инфекции (стафилококк, протей и др.) и возникновении гнойных осложнений — пневмонии, остеомиелита и др.

При необходимости можно назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приёма. Лечение продолжают 6-8 дней.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Одновременно с этиотропной терапией при менингококковой инфекции проводят комплекс патогенетических мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов. С этой целью больным обеспечивают оптимальное количество жидкости в виде питья и внутривенных инфузий 1,5% раствора реамберина, реополиглкжина, 5-10% раствора глюкозы, плазмы, альбумина и др. Жидкость вводят внутривенно капельно из расчёта 50-100-200 мг/кг в сутки в зависимости от возраста, тяжести состояния, водно-электролитного баланса и состояния почечных функций. Показано введение донорского иммуноглобулина, назначают пробиотики (аципол и др.).

При очень тяжёлых формах менингококкемии, протекающих с синдромом острой надпочечниковой недостаточности, одновременно с применением антибиотиков лечение следует начинать с внутривенного струйного введения жидкости (гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы) до появления пульса и введения гидрокортизона (20-50 мг). Суточную дозу глюкокортикоидов можно довести до 5-10 мг/кг преднизолона или 20-30 мг/кг гидрокортизона. После появления пульса необходимо перейти на капельное введение жидкости.

источник

Все больные с менингококковой инфекцией и при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специальное отделение или в бокс. При подозрении на менингококковой инфекцию начинают безотлагательно лечение большими дозами Пенициллина, как наиболее эффективного до сих пор антибиотика при этой инфекции.

Вводят калиевую соль бензилпенициллина внутримышечно из расчета 200-300 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки (взрослым 24 млн. ЕД в сутки) через каждые 3 ч (8 раз в сутки). Пенициллин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и терапевтическая концентрация его при внутримышечном введении через 3 часа достаточная. В связи с этим введение антибиотиков другими способами, включая эндолюмбальное, нецелесообразно. Лечение пенициллином проводят, не снижая дозы до полного окончания курса (5-8 дней).

Лечебный эффект виден через 10-12 ч от начала пенициллинотерапии. Перед отменой пенициллинотерапии проводят контрольную эндолюмбальную пункцию и, если цитоз в СМЖ не превышает 100 клеток в 1 мл и он имеет преимущественно лимфоцитарный характер, лечение им прекращают.

Сочетать пенициллин с другими антибиотиками не рекомендуется, т.к. при этом результаты лечения не улучшаются. При непереносимости пенициллина назначают левомицетин сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела в сутки (в 3-4 приема); лечение продолжают 6-8 дней. Возможно лечение ампициллином, тетрациклином, роцефином и др. антибиотиками, но эффективность их уступает пенициллину и левомицетину.

При инфекционно-токсическом шоке больного переводят в реанимационное отделение, внутривенно назначают преднизолон по 5-10 мг/кг в сутки. С целью коррекции кислотно-щелочного состояния вводят раствор бикарбоната натрия; назначают свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин; при необходимости — глюкозополяризующую смесь. Показана оксигенотерапия.
Необходим постоянный контроль КЩС, электролитов, газов крови. В тяжелых случаях проводят плазмаферез и ультрафильтрацию плазмы.

Для борьбы с отеком — набуханием мозга, проводимое лечение дополняют форсированным диурезом, применяют глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки), ингаляции 30% кислородно-воздушной смеси.

При дыхательной недостаточности, судорожном синдроме, коме показана ИВЛ, противосудорожное лечение, антиоксиданты, антигипоксанты. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал). При синдроме Уотерхауса-Фридрихсена внутривенно вводят глюкокортикоиды (преднизолон и др.), при продолжающемся падении АД — допамин в дозах, контролирующих уровень АД.

Источником инфекции являются больные менингококковой инфекцией и менингококковыделители. Путь передачи инфекции воздушно-капельный. Наиболее опасны больные менингококко-выми назофарингитами при общении с ними на близком расстоянии (менее 0,5 м). Наибольшее число заболеваний менингококковой инфекцией регистрируется в зимне-весенний период (особенно в феврале-марте). Периодичность эпидемических вспышек- 10-15 лет. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Во время эпидемических вспышек заболеваемость менингококковой инфекцией сдвигается в сторону старших групп, болеют и взрослые. Выписку больных из стационара проводят после отрицательного бактериологического результата на носительство менингококка, проведенного не ранее 3 дней после окончания антибактериального лечения. Допускают детей в детские учреждения при отрицательном исследовании на менингококк и не ранее 5 дней после выписки из стационара.

Лица, общавшиеся с больными менингококковой инфекцией, наблюдаются в течение 10 дней. Носителям менингококка проводят санацию левомицетином или ампициллином по 0,5 г 4 раза в день в течение 4 дней амбулаторно.
Проведения дезинфекции в эпидемическом очаге не требуется в связи с малой устойчивостью возбудителя во внешней среде.

Важное значение в профилактике менингококковой инфецкии имеют общие санитарно-гигиенические мероприятия. Введение гамма-глобулина (3 мл) с профилактической целью возможно, но эффективность этого метода нуждается в дополнительном изучении. Для создания активного иммунитета предлагаются различные вакцины. Обнадеживающие данные получены при использовании полисахаридных антигенов менингококка группы В, соединенных с типом С, а также группы А, соединенных с типом С (дивакцины). Показанием к их применению служат четкие сведения о циркуляции типа возбудителя в данном регионе и повышенная заболеваемость МИ (2 и более случаев на 100 тыс. населения). Плановая вакцинация в отсутствие пандемии нецелесообразна.

источник

Менингиты, вызываемые бактериями, могут протекать как гнойные или серозные формы, а вирусные — только как серозные. Менингиты диагностируются на основании триады синдромов — инфекционного, оболочечно-гипертензионного и ликворологического. У больных на фоне повышения температуры развертывается менингеальный синдром: головная боль, рвота, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

В одних случаях менингеальный симптомокомплекс бывает неполным, а в других — сопровождается нарушением сознания или очаговыми симптомами при вовлечении в процесс вещества головного мозга. Оболочечно-гипертензионный синдром обусловлен отеком оболочек, гиперсекрецией СМЖ, повышением ВЧД, раздражением болевых рецепторов. Паретическая дилатация оболочечных сосудов ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, повышению проницаемости сосудов. Выход из сосудистого русла вазоактивных веществ и токсинов снижает болевой порог.

Существенное влияние на течение патологического процесса оказывает выраженность сопутствующего ДВС, который ведет к нарушению микроциркуляции в мозге и его оболочках, нарушению ГЭБ и других гистогематических барьеров.
В дифференциальной диагностике менингита и осуществлении контроля за эффективностью лечения имеет большое значение исследование СМЖ.

Гнойные менингиты — менингококковый, пневмококковый и вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева—Пфейффера инфлюэнц-менингит возникают как первичные заболевания оболочек. Тяжелое течение менингита сопровождается инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга, образованием субдурального выпота, дислокацией мозга с синдромами вклинения. В таких случаях показано нейрохирургическое лечение. Пневмококковый менингит может возникать и как вторичное осложнение пневмонии, отита, синусита и т.д. Другие вторичные гнойные менингиты возникают на фоне воспалительных заболеваний, вызываемых стептококками, стафилококками и реже гонококками, синегнойной и брюшнотифозной палочками и коли-бациллярной инфекцией.

Лечение гнойных менингитов включает антибактериальную терапию, борьбу с инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга и коррекцию нарушений осмолярности и синдрома ДВС. Поскольку в 90% случаев гнойные менингиты обусловлены кокковой инфекцией, высокочувствительной к пенициллину, лечение начинают этим антибиотиком. Суточная доза для взрослых достигает 24 000 000—32 000 000 ЕД, а при менингоэнцефалите ее увеличивают до 48 000 000 ЕД внутримышечно.

Больным в коматозном состоянии назначают натриевую (!) соль бензилпенициллина по 4 000 000—12 000 000 ЕД в сут. внутривенно или по 50 000—100 000 ЕД эндолюмбально. Эндолюмбально можно вводить и хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 75 000— 100 000 ЕД. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин в дозе до 3 000 000 ЕД в сут.

Для лечения менингитов кокковой этиологии можно применять растворимый левомицетин — хлорамфеникола сукцинат внутривенно или внутримышечно (из расчета 0,06—0,1 г/кг в сут.), а также полусинтетические пенициллины по 200—300 мг/кг в сут., причем метациллин и оксациллин каждые 3 ч, а ампициллин каждые 6 ч внутримышечно.

В последние годы доказана эффективность цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтадизин, цефменоксим, цефуроксим). Так, цефотаксим назначают внутривенно или внутримышечно. В первом случае 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 3—5 мин. Большие дозы назначают в виде инфузий: 2 г цефотаксима растворяют в 40 мл воды для инъекций, изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (вводят медленно в течение 20 мин). Для внутримышечной инъекции 500 мг препарата растворяют в 2 мл, а 2 г в 5 мл воды для инъекций. Повторные инъекции делают через 6 ч. Максимальная суточная доза 12 г. Препарат цефтриаксон вводят 1 раз в сут. — 100 мг/кг внутривенно медленно.

Для лечения больных, страдающих менингитом, вызванным гемофильной или кишечной палочкой, бациллой Фридлендера или сальмонеллами, предпочтительнее применять левомицетин по 0,06— 0,1 г/кг в сут. или тетрациклин по 0,025—0,03 г/кг каждые 6 ч.

При менингококковом менингите комбинация антибиотиков не повышает эффективности лечения. Однако при сопутствующих воспалительных процессах в других органах (пневмония, отит, пиелит), вызванных иными возбудителями, применение комбинации антибиотиков оправдано.

При стафилококковом менингите для эффективного лечения необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Если такое определение невозможно, назначают комбинацию антибиотиков: пенициллин + левомицетин, оксациллин + ампициллин, ампициллин + гентамицин.

При неизвестном возбудителе в качестве старт-терапии применяют ампициллин (внутривенно 0,4 г/кг в сут. с 4-часовыми перерывами) или аминогликозиды — канамицин (1—2 мг/кг каждые 6 ч внутримышечно), гентамицин (5—10 мг/кг 2 раза в сут. внутримышечно). Применение антибиотиков позволило снизить смертность при пневмококковом менингите от 95—100 до 18—20%, при инфлюэнцменингите от 92 до 3—7%, при менингококковом — от 70—80 до 6—14%.

Показателями достаточности лечения антибиотиками служат снижение цитоза в СМЖ (менее 100 клеток в 109/л), причем 75% этих клеток должны составлять лимфоциты. При инфекционно-токсическом шоке назначают кардиотонические средства — строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.

Для коррекции гиповолемии, а также с целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию (регидратация) — вводят внутривенно-капельно изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозоновокаиновую смесь (10% раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы и 0,25% раствор новокаина), а также раствор Рингера—Локка и лактосол. Общее количество жидкостей, вводимых в первые сутки при регидратации, составляет 30—80 мл/кг.

Для коррекции ацидоза проводят инфузию 4% раствора натрия бикарбоната (при необходимости до 500—800 мл). На этом фоне в первые двое суток назначают гидрокортизон от 4 до 75 мг/кг в сут, или преднизолон от 5 до 30 мг/кг в сут.
Некоторые специалисты отдают предпочтение дексазону, в меньшей мере влияющему на водно-электролитный баланс.

Назначают ударную дозу препарата — 8—16 мг внутривенно с последующим введением по 4 мг 4 раза в день сначала внутримышечно, а потом внутрь. Кортикостероиды оказывают и дегидратирующее действие.

Для снижения ВЧД повторно извлекают СМЖ, назначают дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сорбитол, глицерин), эуфиллин. Осмотические диуретики следует назначать после предварительной дезинтоксикационной терапии, нормализации проницаемости мембран. Благодаря этому можно избежать гипердегидратации нервных клеток, которая при отмене осмодиуретиков может стать причиной быстрого набухания мозга. При гиперосмолярном синдроме применение осмотических диуретиков противопоказано.

Для предупреждения и коррекции гипокалиемии вводят внутривенно капельно калийполяризуюущую смесь: 500 мл 5% раствора глюкозы, 150 мл 1% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина. Если на фоне инфекционно-токсического шока развивается острая почечная недостаточность с олигурией и гиперкалиемией, объем внутривенно введенной жидкости не должен превышать объема выделенной мочи. Внутривенно вводят 100—200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 100— 200 мл 0,25% раствора новокаина и 80—100 мл 20% раствора глюкозы.

Нарастание гиперкалиемии служит показанием для диализа. Токсическое влияние гиперкалиемии на сердце (брадикардия, аритмия, высокий остроконечный зубец Т) можно уменьшить путем вливания 20 мл 10% раствора кальция глюконата или 10—20 мл 30% раствора натрия тиосульфата (медленно!). Для повышения резистентности мозга к гипоксии назначают фенобарбитал по 0,5 мг/кг в сут., нейролептики в составе литической смеси: 1 мл 25% раствора аминазина (или дроперидол), 1 мл 2,5% раствора пипольфена. Литическую смесь для внутримышечного введения разводят 0,5% раствором новокаина, а для внутривенного — бидистиллированной водой или 5% раствором глюкозы. С целью гипотермии к литической смеси добавляют амидопирин (2—4% раствор) или аналгин (30—50% раствор). Литические смеси противопоказаны при коме.

Для коррекции синдрома ДВС назначают средства, улучшающие реологические свойства крови (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, курантил), а также гепарин в сочетании с антитромбином-III (кибернин) или свежезамороженной плазмой. Убедительных данных о том, что при коррекции ДВС сокращаются сроки лечения и снижается смертность среди больных менингитом, не получено.

При лечении психомоторного возбуждения или судорожного синдрома назначают 0,5% раствор седуксена по 4—6 мл внутривенно, натрия оксибутират по 50—70 мг/кг (до 200 мг/кг в сут.) или литические смеси (см. выше). При эффективной терапии в течение 1—3 дней значительно улучшается состояние и нормализуется температура тела, к 8—14-му дню санируется СМЖ. В последующем назначают витаминотерапию, средства рассасывающей терапии, ноотропные препараты.

Бактериальные серозные менингиты отличаются от гнойных торпидным развитием и умеренно выраженными симптомами раздражения оболочек мозга.

Туберкулезный менингит развивается на фоне туберкулеза внутренних органов. Диагностика затруднена, если не удается выявить органного туберкулеза и выделить микобактерии из СМЖ, что бывает более чем в половине случаев. Назначают 3 наиболее активных противотуберкулезных препарата: стрептомицин 1 г в сут. внутримышечно однократно, рифампицин 600 мг в сут. внутрь однократно, изониазид (тубазид) — 900 мг в сут. внутрь в 3 приема. При тяжелом течении менингита, развитии менингоэнцефалита и нарушении циркуляции СМЖ показаны эндолюмбальные введения стрептомицина по 50—100 мг и гидрокортизона по 50—100 мг (2 раза в неделю). При улучшении состояния назначают кортикостероидные препараты внутрь на срок 1—2 мес.

При явлениях нарастающей гидроцефалии рекомендуют операцию вентрикулярного шунтирования для более эффективной санации энцефалических очагов, вентрикулярного эпендиматита и васкулита, предупреждения грубой индурации оболочек. Лечение тремя препаратами продолжают до улучшения клинических и лабораторных показателей как церебрального, так и органного туберкулезного процесса. Отсутствие признаков улучшения в течение первых недель лечения свидетельствует о резистентности возбудителя к назначенным препаратам. В этом случае в выборе эффективных препаратов помогает определение чувствительности выделенных после посева микобактерии.

Препаратами альтернативного выбора являются производные изоникотиновой кислоты: изониазид 5—15 мг в сут. в 2—3 приема, фтивазид 1—1,5 г в сут. в 2—3 приема, этионамид по 0,25 мг 2—3 раза в день внутрь или в свечах, протионамид по 0,5 г 2 раза в день; ПАСК до 12 г в сут. в 3 приема (с щелочной водой); антибиотики — циклосерин 0,75 г в сут. в 3 приема; канамицина сульфат 1 г внутримышечно 1 раз в сут. и далее через 3—7 дней; синтетические препараты — этамбутол 25 мг/кг 1 раз в сут., пиразинамид по 0,5—1 г 3 раза в день. Необходим систематический контроль за возможными токсическими эффектами лекарств (тошнота, рвота, аллергическая сыпь). Циклосерин может вызвать страхи, галлюцинации, эпилептические припадки; канамицин отличается гепато- и нефротоксичностью, а также способностью вызвать неврит слухового нерва (он противопоказан в сочетании со стрептомицином!).

При длительном применении изониазидов возможна полинейропатия, для предупреждения которой следует назначать курсы витаминов В1 и В6. По мере улучшения состояния больного комбинированную терапию тремя препаратами заменяют комбинацией из двух препаратов, которые в более поздние сроки дают 3, а потом и 2 раза в неделю.

Продолжительность лечения определяется темпами санации как менингита, так и процесса в других органах и колеблется от 6 до 12 мес, а иногда и долее. На протяжении этого периода специфическая фармакотерапия дополняется курсами витаминотерапии, анаболическими, рассасывающими и ноотропными средствами.

Сифилитический менингит чаще развивается как осложнение раннего нейросифилиса. Наиболее часто встречаются базальный менингит и менинговаскулярная форма. Правильному диагнозу способствуют положительная реакция Вассермана, РИБТ и РИФ в крови и СМЖ.

Для лечения менингита применяют препараты пенициллина (бензилпенициллин, экмоновоциллин, феноксиметилпенициллин), эритромицин, тетрациклин, олететрин, препараты висмута (бийохинол) и йода. Для повышения сопротивляемости назначают пирогенал или продигиозан, аутогемотерапию, биогенные стимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело, метилтиоурацил. Лечение проводят либо в виде повторных курсов с интервалами или непрерывно. Критериями излечениости являются стойкие отрицательные результаты серологических исследований крови и СМЖ спустя год после окончания лечения.

Вирусные менингиты вызываются энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита, гриппа, герпеса, вирусом Армстронга — Лилли и др. Развитие, течение и исходы нейроинфекций обусловлены не только и не столько действием вируса как инфекционного агента, сколько иммунологической реактивностью организма.

Лечение вирусных менингитов. Противовирусные средства способны тормозить на разных этапах взаимодействие вируса и клетки. Так, амантадин (мидантан) и ремантадин угнетают процесс адсорбции и внедрения вируса в клетку. Назначают эти препараты при гриппе в ударной дозе 0,3 г внутрь и далее по 0,1 г 3 раза в день, 0,1 г 2 раза на 2-й и 3-й день, 0,1 г 1 раза на 4-й и 5-й день. С целью профилактики препарат принимают по 0,1 г 1 раз в день в течение 10—15 дней в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Другая группа этих препаратов угнетает полимеразы, необходимые для ресинтеза вирусных нуклеиновых кислот. К ним относятся оксолин, применяемый в виде 0,1% раствора (капли) или 0,25% мази при герпесе, опоясывающем лишае, гриппе; теброфен — 0,25%, 0,5% и 1% растворы (капли) и 2%, 3% и 5% кожная мазь и мазь «Бонафтон», применяемые тоже при герпесе и опоясывающем лишае; идоксуридин (5-йод-2-дезоксиуридин) 0,1% раствор в виде капель или по 80 мг/кг в сут. внутривенно; метисазон (тиосемикарбазон) в таблетках по 0,1 г через 1 ч после еды 2 раза в день в течение 6 дней; ацикловир (ациклогуанозин) в дозе 10—35 мг/кг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно 3 раза в сут.; аденозин-арабинозид (Ara-А, видарабин) по 150 мг/кг внутривенно 2 раза в сут.; цитозинарабинозид (Vira-A) по 15 мг/кг в сут. Продолжительность курсов лечения препаратами, вводимыми внутривенно, колеблется от 5 до 20 дней. Эти препараты применяют при лечении энцефалитов и менингитов, вызванных вирусом простого герпеса типа I и II, вирусом варицелла-зостер.

Побочные явления: тремор, миоклонии, угнетение функций костного мозга. Эти осложнения при дозе ацикловира 15 мг/кг в сут. наблюдаются редко, а в дозе 5—10 мг/кг в сут. минимальны. Идоксуридин из-за высокой токсичности в последние годы практически не применяется.

К препаратам, нарушающим ферментную стадию репликации нуклеиновых кислот, относятся нуклеазы. Рибонуклеаза назначается по 30 мг (разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина) внутримышечно 1 раз в сут. в течение 10 дней; в тяжелых случаях по 25—50 мг на изотоническом растворе натрия хлорида (2 мл) эндолюмбально через день 2—3 раза. Рибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых РНКсодержащими вирусами: паротита, гриппа, клещевого энцефалита, энтеровирусами. Дезоксирибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых ДНКсодержащими вирусами простого герпеса, варицелла-зостер, аденовирусами.

Дезоксирибонуклеазу назначают по 30 мг 5 раз в сут. после стойкого снижения температуры. При подостром и хроническом течении нейроинфекции курс лечения удлиняют до 25—30 дней и сочетают с введением в мышцу интерферона (по 2 мл ежедневно в течение 5—7 дней).

Противовирусным действием обладают и вырабатываемые в организме защитные белки — интерфероны. Человеческий и рекомбинантный а-интерферон применяют в дозе 2 000 000 ЕД и более подкожно или внутримышечно, менее эффективно назначение препарата в виде капель в нос. Иногда вводят р-интерферон по 1 000 000 ЕД эндолюмбально.

Опыт применения интерферонов недостаточен для суждения об их эффективности. Выработка эндогенного интерферона повышается при введении индукторов (пропер-мил, зимозан, продигиозан, пирогенал), вакцин из непатогенных типов вируса ECHO и полиомиелитной. Кроме интерфероногенного эффекта, эти средства оказывают иммуномодулирующее действие. На иммунореактивность влияют и иммуностимуляторы: тималин, инозиплекс и др. Инозиплекс (модимунал) назначают по 50 мг/кг (т.е. 6—8 табл. в день) через каждые 3—4 ч, левамизол по 100—150 мг в сут., в течение 3— 5 дней. В острой стадии нейроинфекций к комплексному лечению добавляют кортикостероидные препараты, дегидратирующие средства, антиагреганты, пирацетам (сначала капельно в вену по 3—10 г в сут., а после улучшения состояния 2,4—3,2 г в сут. внутрь), витамины группы В.

источник

К лечению гнойных менингитов следует приступать как можно раньше, при малейшем подозрении на это заболевание. От срока начала лечения в ог­ромной степени зависят исход и частота остаточных явлений. Терапия с само­го начала должна быть комплексной.

Выбор антибиотиков для лечения менингита определяется этиологией заболевания и проходимостью препарата через гематоэнцефалический барьер. От степени проницаемости зависят также доза, метод и частота введения. На основании клинических признаков установить этиологию болезни удается далеко не всегда; на выделение возбудителя из СМЖ нередко требуется 2 — 3 дня. Промедление же с началом лечения даже на 1 ч может иметь решающее значение, поэтому лечение гнойных менингитов делят на 2 периода: первый период ургентной терапии — до выделения возбудителя; второй период — после установления этиологии.

Так как большинство (около 90%) гнойных менингитов вызывается кокками (менингококками, пневмококками, стафилококками и стрептококка­ми), высокочувствительными к пенициллину, то лечение надо начинать с этого антибиотика. В связи с тем, что пенициллин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, его следует вводить внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При таких дозах в СМЖ создаются терапевтические концентрации антибиотика и необходимость эндолюмбального введения отпадает. Интервалы между инъекциями не должны превышать 4 ч. Детям первых месяцев жизни пенициллин следует вводить каждые 3 ч. Лечение новорожденных, учитывая большую роль в этиологии менингитов грамотрицательной флоры, следует начинать ампициллином, а при подозрении на стафилококковую этиологию сочетать ампициллин с оксациллином в указанных ниже дозах. Дальнейший выбор антибиотиков определяется результатами бактериологического исследования.

При менингококковом менингите пенициллин необходимо вводить из расчета 200 000—300 000 Ед/кг в сутки. При позднем поступлении дозу уве­личивают до 400 000—500 000 ЕД/кг в сутки. Высокоэффективен при менингококковой инфекции также левомицетина сукцинат растворимый, кото­рый назначают в суточной дозе 60—100 мг/кг (но не больше 4 г в сутки) внутримышечно каждые 6—8 ч. В первый день при очень тяжелом состоянии больного препарат можно вводить внутривенно. Новорожденным детям назна­чать левомицетин не рекомендуется, так как в ряде случаев при недостаточной ферментативной функции печени он накапливается в организме, что может привести к гибели больного. Однако у отдельных новорожденных детей, при избирательной чувствительности возбудителя к левомицетину, применение последнего для лечения гнойного менингита является жизненно необходи­мым. A. Windorfer и соавт. (1981) рекомендуют его для лечения менингитов у новорожденных в дозе 25—30 мг/кг. Мы применяли левомицетина сукцинат растворимый в более высоких дозах.

В. И. Покровский и Ю. Я. Венгеров (1973) провели оценку результатов лечения менингококковой инфекции различными антибиотиками. По данным этих авторов, при лечении массивными дозами пенициллина побочные явле­ния в виде аллергической сыпи наблюдались у 1,1% больных, но только в единичных случаях потребовалась замена антибиотика. При использовании пенициллина нередко усиливались эндотоксические реакции, в частности проявления шока у больных менингококкемией и отек мозга у больных ме­нингитами. При лечении левомицетина сукцинатом растворимым эндотокси­ческие реакции наблюдались в 3 раза реже, чем при лечении пенициллином; в то же время на 3—5-й день лечения левомицетином у ряда больных нараста­ли очаговые неврологические симптомы, появлялись психическое возбужде­ние, признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность в сопостав­ляемых группах была одинаковой, ни в одном случае не наблюдалось рециди­вов и обострений болезни.

Для лечения менингококковых менингитов можно также применять полусинтетические пенициллины: ампициллин, метициллин, оксациллин. Как показали наши исследования, в субарахноидальное пространство лучше проникает и дольше сохраняется в нем ампициллин. Его вводят внутримы­шечно в дозе 200—300 мг/кг в сутки каждые 6 ч. Ампициллин при введении через рот не проникает в достаточных количествах через гематоэнцефаличе­ский барьер. Оксациллин и метициллин назначают из расчета 200—300 мг/кг в сутки внутримышечно каждые 3—4 ч.

Полусинтетические пенициллины, по данным В. И. Покровского и Ю. Я. Венгерова (1973), менее эффективны, чем бензилпенициллин. Их надо назначать при менингитах, обусловленных устойчивыми к пенициллину штаммами менингококка. Следует помнить, что у многих больных пеницил­лин вызывает аллергическую реакцию, которая может наблюдаться и по отношению к полусинтетическим пенициллинам.

Кроме антибиотиков, для лечения среднетяжелых форм менингококкового менингита можно применять (лучше после 2—3 дней лечения пеницилли­ном) пролонгированный сульфаниламид — сульфамонометоксин — из расче­та 40—50 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 2 сут; последующие 4—5 дней препарат дают в половинной дозе, т. е. по 20—25 мг/кг однократно. Последние годы при лечении менингококкемии с менингитом нами применялся наряду с антибиотиками специфический и противоменингококковый угл°булин внутримышечно или эндолюмбально [Покровский В. И. с соавт., 1982]. Внут­римышечное введение 7-глобулина способствует более быстрому выздоровле­нию и сокращает длительность антибиотикотерапии на 1—2 дня; субарахнои­дальное введение у-глобулина в первые 2 дня болезни приводит к быстрой нормализации клинических и ликворологических показателей и сокращает сроки антибиотикотерапии до 3—5 дней.

Если менингит вызван пневмококком и к моменту получения ответа из лаборатории состояние больного улучшилось незначительно, дозу пеницилли­на следует увеличить до 400 000—500 000 Ед/кг в сутки, а в отдельных случаях при позднем поступлении и особо тяжелом состоянии больного — даже до 1 000 000 ЕД/кг внутривенно. Для лечения пневмококкового ме­нингита можно применять левомицетина сукцинат растворимый, полусинтетические пенициллины.

Стрептококковый менингит лечат так же, как пневмококковый. Некото­рые авторы [Резник Б. Я., Спалек В. Ф., 1971] считают целесообразным в случаях поздней госпитализации (после 3—5-го дня) тяжелобольным пнев­мококковым и стрептококковым менингитами вводить пенициллин эндолюмбально в первые 2—4 дня. Нам кажется эта точка зрения не совсем оправданной. При пневмококковом менингите именно в эти сроки наступают консолидация и уплотнение гноя и введенный эндолюмбально антибиотик вряд ли быстро проникает в субарахноидальное пространство черепа.

Наши наблюдения показывают, что лечение указанных выше менингитов только одним антибиотиком дает лучшие результаты, чем комбинация различ­ных препаратов. О худших результатах лечения при комбинации пеницилли­на с другими антибиотиками сообщают также М. Cados и соавт. (1979). Сочетание пенициллина с другими антибиотиками или сульфаниламидными препаратами рекомендуется только при наличии осложнений (пневмония, пиелит и др.).

Если менингит вызван гемофильной палочкой Пфейффера, пенициллин следует отменить. Подавляющее число штаммов этой палочки (95%) нечув­ствительно к пенициллину. Лучшим препаратом является левомицетина сукцинат растворимый в тех же дозах, что и при лечении менингококкового менингита. Левомицетин можно назначать и внутрь в суточной дозе 80— 100 мг/кг каждые 4—6 ч. Н. Rosin (1979) считает, что наилучший результат при лечении этого вида менингита дает ампициллин в дозе 200 — 400 мг/кг в сутки внутримышечно. Мы не всегда получали эффект при применении ампициллина.

При выборе антибиотика для лечения стафилококкового менингита необходимо определить чувствительность высеянного стафилококка к антиби­отикам. До получения этих данных или при невозможности их получения целесообразна комбинация из 2—3 антибиотиков в дозах, необходимых для лечения менингита (пенициллин и левомицетин, пенициллин и окса-или метициллин; оксациллин и ампициллин; ампициллин и гентамицин). Гента­мицин назначается в дозе 6—8 мг/кг каждые 8 ч внутримышечно [Кипнис С. Л., 1979]. Однако, по мнению ряда авторов, гентамицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и его следует вводить также эндолюм­бально или интравентрикулярно [Berk S., McCabe W., 1980; Taindel C. et al., 1980]. Цефалоспорины (цепорин, кефзол) для лечения гнойных менингитов не рекомендуются из-за плохого проникновения в СМЖ [Auckenthaler R., Waldvogel F., 1980; Keller H., 1981].

Наиболее эффективно при лечении стафилококковых менингитов сочета­ние антибиотиков с биологическими препаратами: антистафилококковой плазмой, иммуноглобулинами, стафилококковым анатоксином, переливанием крови от родителей, предварительно иммунизированных стафилококковым анатоксином.

При лечении менингитов, вызванных кишечной палочкой, сальмонелла­ми, клебсиеллой, применяют левомицетина сукцинат растворимый, ампи­циллин, гентамицин. При менингитах, обусловленных синегнойной палочкой, применяют полимиксин В эндолюмбально в дозе 2—5 мг в сочетании с внутри­мышечным введением каждые 6 ч из расчета 2—2,5 мг/кг в сутки или карбенициллин внутривенно или внутримышечно в дозе 300—400 мг/кг каждые 4 ч и эндолюмбально в дозе 5 — 10 мг на введение ребенку до года, или гентами­цин внутримышечно и эндолюмбально. При отсутствии антибиотикограммы можно комбинировать карбенициллин с гентамицином. В последнее время наряду с антибиотиками применяется синегнойный бактериофаг.

Длительность лечения определяется клиническим течением болезни. Критерием для отмены антибиотиков являются стойкая нормализация темпе­ратуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние, санация СМЖ. Лечение менингококкового менингита может быть прекращено при наличии в СМЖ лимфоцитарного цитоза, не превышающего 0,1- 109/л. Если при контрольной пункции получена СМЖ с цитозом более 0,1 • 109/л или значительным содержанием нейтрофилов, лечение рекомен­дуется продолжить еще на 2—3 дня. При менингитах другой этиологии от­менить антибиотики можно только при цитозе меньше 0,03—0,04* 109/л. При этом следует учитывать сроки начала болезни, преморбидное состояние ре­бенка, сопутствующие заболевания. Детям ослабленным, с рахитом и анемией, наличием сопутствующей пневмонии антибиотикотерапия должна проводить­ся до полной санации СМЖ. Курс лечения в среднем при менингококковом менингите составляет 6—8 дней, при менингитах другой этиологии — от 8 до 14 дней. Нормализация клинических и ликворологических данных у ново­рожденных происходит более медленно, поэтому лечение у них более про­должительно. При менингитах, вызванных протеем, синегнойной палочкой, грибами, лечение длительное. Недопустимо снижать дозу препаратов в про­цессе лечения, так как по мере выздоровления проницаемость гематоэнцефа­лического барьера для антибиотиков уменьшается.

Наряду с антибиотиками следует проводить патогенетическую и симпто­матическую терапию. Для борьбы с токсикозом необходимо вливать доста­точное количество жидкости с учетом электролитного баланса. Назначают обильное питье, по показаниям парентеральное капельное введение полиионных растворов, плазмы, плазмозаменителей, 5—10% растворов глюкозы. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать суточную по­требность ребенка в воде. При этом применяется метод форсированного диуре­за, т. е. одновременно проводится дегидратация диуретиками (лазикс, фуросемид, диакарб). Некоторым дезинтоксикационным свойством обладают корти­костероиды, витамины, особенно аскорбиновая кислота, назначаемая при менингитах в больших дозах. Преднизолон назначают коротким циклом (1 — 2 дня) до снижения токсикоза в дозе 0,5 — 1 мг/кг в сутки. Дегидратационная терапия должна проводиться также независимо от форсированного диуреза в течение 3—4 дней и назначаться немедленно при установлении диагноза гнойного менингита, за исключением случаев, протекающих с запавшим родничком и эксикозом.

Исследования Т. Е. Черняевой (1973) и других авторов показали, что у больных менингококковым менингитом на протяжении всей болезни наблю­дается различной степени кислородное голодание, поэтому с момента по­ступления больного в стационар показана кислородотерапия. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят строфантин, коргликон, кокарбоксилазу. В процессе лечения необходимо следить за электролитным балансом и КОС. Для устранения дефицита калия применяют 1% раствор калия хлорида в 5—20% растворе глюкозы, при гиперкалиемии — бензилпенициллина калиевую соль заменяют натриевой. Для коррекции метаболиче­ского ацидоза вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната или соответствую­щие растворы натрия ацетата и лактата.

Расчет натрия гидрокарбоната производят по формуле: количеству 4% раствора натрия гидрокарбоната (в мл) (BE — дефицит оснований при определении по мик­рометоду Аструпа). При тяжелом ацидозе только половина вычисленной дозы должна быть введена вначале, а остальная вводится после повторного исследования КОС.

У больных менингококковым менингитом нередко отмечается метаболи­ческий алкалоз, поэтому корреляцию КОС следует проводить строго индиви­дуально, после соответствующих исследований.

Исследования, проведенные Е. А. Климовой и соавт. (1982), показали, что при одновременном применении антибиотиков с инфузионными раствора­ми наблюдается изменение уровня содержания пенициллина в крови и СМЖ. Так, при введении ионных растворов («Квартасоль», раствор Рингера) в объ­еме 12 — 16 мл/кг концентрация пенициллина снижается в плазме крови и повышается в СМЖ. При введении коллоидных растворов (гемодез) в объ­еме 6 — 12 мл/кг, наоборот, концентрация пенициллина в плазме увеличива­ется и снижается в СМЖ. Под влиянием маннитола ускоряется выведение пенициллина и левомицетина из субарахноидального пространства. Поэтому при инфузионной терапии и дегидратации введение антибиотиков должно проводиться с учетом взаимодействия указанных препаратов. При примене­нии маннитола необходимо сокращать интервалы между инъекциями пени­циллина до 2 ч, левомицетина — до 5 ч на период действия диуретика. Приме­нение лазикса, а также инфузии кристаллоидных растворов в дозе до 10 мл/кг и гемодеза до 6 мл/кг не требует коррекции антибиотикотерапии.

Для профилактики судорог, а также снятия двигательного возбуждения применяют литические смеси (аминазин, димедрол или пипольфен, новока­ин), которые вводят внутримышечно 3—4 раза. При появлении судорог назначают также хлоралгидрат в клизме (2 — 4%), фенобарбитал, дифенин. Эффективен сибазон (седуксен) внутримышечно или внутривенно (10—40 мг в сутки в зависимости от возраста). Прекращение судорог нередко наступает при введении натрия оксибутирата.

Ослабленным детям, а также поздно поступившим назначают стимулиру­ющую терапию (у-глобулин, переливание крови). Переливания крови осо­бенно эффективны при позднем поступлении. Не следует забывать об одновре­менной терапии рахита, анемии. При проявлениях аллергии назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен). Обязательно введение витаминов.

Лечение отека и набухания мозга проводится комплексно. Кроме эти­отропной терапии, огромное значение имеют дегидратация, дезинтоксикация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами, противосудорож­ное лечение. Из дегидратирующих средств наиболее эффективен 15 — 20% маннитол из расчета 0,5 — 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка. Некоторые авторы рекомендуют также 30% раствор мочевины (1 — 1,5 г/кг) или сочетание маннитола с мочевиной. Следует помнить, что мочевина проти­вопоказана при поражении почек и выраженных геморрагических явлениях. На ранних стадиях хорошее дегидратирующее действие оказывают концен­трированные растворы плазмы, 20% плацентарный альбумин. Одновременно с осмотическими диуретиками применяют мочегонные средства: лазикс, диакарб и др. Ю. Я. Венгеров (1981) указывает, что при менингококковом менингите введение осмотических диуретиков, особенно повторное, сопро­вождается резко выраженным синдромом отдачи, что, вероятно, связано с повышенной проницаемостью сосудов, а применение их при вклинении или отеке мозга на фоне церебральной гипотензии ухудшает состояние больного. Для борьбы с токсикозом лучше вводить низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин) в сочетании с 5 — 10% раствором глюкозы, электролитные растворы. Необходимо своевременно предупредить обезвожи­вание организма и корригировать нарушения водно-электролитного баланса и КОС. Слишком интенсивная дегидратационная терапия может привести к развитию ликворной гипотензии, клинические признаки которой практиче­ски тождественны признакам отека мозга. Определение давления при люм­бальной пункции может ввести в заблуждение, потому что при вклинивании ствола мозга в большое затылочное отверстие наступает блокада ликворных путей. Следует помнить, что сама пункция может способствовать вклинению продолговатого мозга и усилению отека мозга. В комплексной терапии отека мозга важное место занимают гормональные препараты. Преднизолон назна­чают из расчета 2 — 5 мг/кг в сутки. Эффективным средством является дексаметазон, который в отличие от других глюкокортикоидов не задерживает воду и соли в организме. При назначении дексаметазона следует учитывать, что его действие в 6—8 раз сильнее преднизолона и в 35 раз — гидрокортизона. Пре­парат вводится каждые 6 ч. Постоянно интраназально вводят кислород, отсасывают слизь из дыхательных путей. В случае расстройства дыхания (резкая одышка, нарушение ритма, снижение дыхательного объема, повыше­ние Рсо2 более 50 мм рт. ст., снижение Ро2 менее 50 мм рт. ст.) показано проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Абсолютным показани­ем к назначению управляемого дыхания является остановка дыхания или паралич дыхательной мускулатуры.

При гипертермии применяют различные виды охлаждения (обтирание спиртом, клизма из холодной воды), литические смеси, жаропонижающие средства. При небольшом повышении температуры не следует применять эти средства, так как при гипотермии активность антибиотиков уменьшается и усложняется объективная оценка состояния больного. Искусственное сни­жение температуры усложняет объективную оценку состояния больного. При развитии церебральной гипотензии рекомендуется внутривенно капельно вводить изотонические растворы в течение 2 — 3 дней. Иногда целесообразно также введение этих растворов в спинномозговой канал или в желудочки мозга.

источник

Менингококковая инфекция опасна по непредсказуемости и молниеносности течения. Около 1/3 случаев тяжелых форм заболевания заканчиваются смертельным исходом. Ранняя диагностика и своевременно начатое и адекватное лечение менингита предотвратит развитие таких серьезных осложнений как глухота, эпилепсия, гидроцефалия и появление проблем с умственным развитием ребенка.

В настоящее время разработаны и успешно применяются надежные схемы лечения менингококковой инфекции у детей и взрослых, в которых учитываются все этио-патогенетические аспекты.

Рис. 1. На фото ребенок с менингококцемией.

Носители менингококков и больные назофарингитом лечатся в домашних условиях. Госпитализации они подлежат только в случае невозможности их изоляции в домашних условиях и совместного с ними проживания детей в возрасте до 7-и лет и лиц, работающих в ДДУ (детских дошкольных учреждениях). Госпитализации подлежат также лица из закрытых учреждений (домов ребенка, интернатов).

Из антибактериальных препаратов применяются Левомицетин, Ампициллин, Рифампицин, Цефтриаксон. По истечении трех дней проводится контрольное бактериологическое исследование. При его отрицательном результате ребенок подлежит выписке из стационара.

При длительном (более 5-и недель) бактерионосительстве назначается повторный курс антибиотикотерапии. Одновременно назначаются иммуномодулирующие и десенсибилизирующие препараты. Проводится местное лечение — орошение ротоглотки раствором фурациллина и гидрокарбоната натрия, настойкой эвкалипта, отваром ромашки. Показано физиотерапевтическое лечение (УФО, ультразвук и лазеротерапия).

Вазелиновое или персиковое масло при закапывании в нос предупреждают сухость и образование корок. Члены семьи больного, дети и персонал дошкольных учреждений проходят профилактическое лечение.

Рис. 2. На фото менингококковый фарингит.

• Препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции является Бензилпенициллин. Используются также полусинтетические пенициллины. Не рекомендуется сочетание пенициллина с антибиотиками других групп. Комбинированное лечение допускается только в случае наслоения другой бактериальной инфекции или развитии гнойных осложнений (пневмония, остеомиелит). При непереносимости пенициллина назначается Левомицетин.
• Хороший эффект при лечении менингококковой инфекции оказывают Ампициллин и Оксациллин. Заменить пенициллин можно Цефтриаксоном.
• Антибиотик левомицетин является вторым по эффективности после бензилпенициллина. При тяжелых формах менингита препарат можно вводить эндолюмбально. При гипертоксической форме менингококковой инфекции препаратом выбора является Левомицетин. Бензилпенициллин усиливает развитие шока.

Учитывая длительность антибактериальной терапии при менингококковой инфекции, предлагается проведение терапии Вобензимом, оказывающего фибринолитическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, противоотечное и антиагрегантное действие.

В случае осложненного течения менингоэнцефалита пенициллин вводится внутривенно. Полный курс лечения составляет 5 — 8 суток. Эффективность антибиотикотерапии при менингите определяется по составу ликвора, полученного при спинномозговой пункции. Введение пенициллина прекращается при цитозе, не превышающем 100 клеток в одном миллиметре кубическом и лимфоцитарном характеру ликвора. При нейтрофильном плеоцитозе антибиотикотерапия продолжается еще 2 — 3 суток.

При лечении тяжелых гнойных менингитов применяются иммунные препараты: иммунная лейкоцитарная взвесь, антименингококковая плазма, иммуноглобулины.

Рис. 3. На фото ребенок с менингококковым менингитом.

При подозрении на менингококцемию (менингококковый сепсис) терапия начинается незамедлительно уже на дому.

О генерализации процесса говорит ухудшающееся общее состояние больного, значительное повышение температуры тела, усиливающаяся головная боль, нарастание сыпи на кожных покровах, появление кровоизлияний на слизистых оболочках, усиление бледности кожных покровов, тахикардия и одышка, появление мышечных и суставных болей.

На развитие менингита указывает острое начало заболевания, значительное повышение температуры тела, головная боль, возбуждение больного или вялость, появление судорог, многократная рвота и появление менингеальных симптомов.

• С целью понижения температуры тела больному на догоспитальном этапе вводятся жаропонижающие средства (Анальгин + антигистаминный препарат).
• С целью предупреждения развития токсического шока внутримышечно или внутривенно вводится Преднизолон.
• С целью предупреждения развития отека мозга вводится Лазикс.
• Возбуждение и судороги купируются введением Седуксена.
• Если ребенок будет госпитализирован в течение 1-го часа, антибиотики не вводятся. Если период госпитализации затягивается, то ребенку внутримышечно вводится Левомицетина сукцинат.

Госпитализация больных осуществляется в инфекционную больницу. Тяжелые осложненные формы менингококковой инфекции лечатся в палатах интенсивной терапии.

Рис. 4. На фото тяжелая форма менингококцемии у детей.

• При «розовой» лихорадке тело ребенка становится горячим. Его необходимо раздеть и обтереть прохладной водой. Снизить температуру в области головного мозга помогут пузыри со льдом и холодные компрессы, которые прикладываются не только к голове, но и к крупным магистральным сосудам. Препаратами выбора для снижения температуры тела у детей является Парацетамол, который вводится внутрь или ректально. При неэффективности вводится Ибупрофен (Нурофен). Наиболее выраженный жаропонижающий эффект оказывает Анальгин, который применяется врачами «скорой» помощи вместе с антигистаминным препаратом (литическая смесь).
• При «бледной» лихорадке у ребенка появляется озноб, кожные покровы становятся бледными, губы и ногтевые ложе приобретают синеватый оттенок, возможен бред. «Бледная» лихорадка развивается на фоне токсикоза и является неблагоприятным симптомом в прогностическом плане. Ребенка необходимо согреть. Внутримышечно вводится Но-шпа или Папаверин. Хороший эффект оказывает Дибазол, который вводится вместе с литической целью.

Рис. 5. Снизить температуру в области головного мозга помогут пузыри со льдом и холодные компрессы, которые прикладываются не только к голове, но и к крупным магистральным сосудам.

Наряду с антибактериальным лечением проводятся мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, борьбу с обезвоживанием, нормализацию системы гомеостаза и обменных процессов. С этой целью больному вводится достаточное количество жидкости. Активная инфузионная терапия проводится при тяжелых формах менингококкового сепсиса. Выбор раствора для внутривенного введения зависит от характера поражения.

• Базовыми растворами для проведения инфузионной терапии являются 5 — 10% глюкоза, раствор Рингера или физиологический раствор. Параллельно проводится мониторинг за уровнем сахара в крови.
• При снижении альбуминов в крови внутривенно вводится 10% раствор альбумина или свежезамороженная плазма.
• При введении реополиглюкина улучшается микроциркуляция.
• Борьба с синдромом внутрисосудистого свертывания проводится с использованием свежезамороженной плазмы.
• При отеке легких и острой почечной недостаточности коллоидные растворы вводить запрещается.
• При отеке головного мозга вводится Маннитол или Лазикс, но только после стабилизации показателей центральной гемодинамики.
• При отеке легких и острой почечной недостаточности коллоидные растворы вводить запрещается.
• Метаболический ацидоз устраняется путем введения раствора гидрокарбоната натрия.

Инфузионная терапия обычно проводится несколько суток. Далее жидкость вводится энтерально одновременно с мочегонными препаратами.

Рис. 6. Инфузионная терапия — это введение в кровоток лечебных растворов.

Инфекционно-токсический шок является грозным осложнением менингококковой инфекции. Он развивается молниеносно. Смерть больного может наступить через несколько часов.

Если состояние больного с менингококковой инфекции, находящимся на домашнем лечении, резко ухудшилось, необходимо вызвать бригаду интенсивной терапии скорой медицинской помощи для проведения реанимационных мероприятий на дому и при транспортировке больного в стационар.

Признаки, указывающие на развитие шока:

• острейшее начало,
• подъем температуры тела до 40°С и озноб,
• нарастание интенсивности сыпи, появление сливных элементов,
• нитевидный пульс и падение артериального давления,
• появление и нарастание одышки,
• нарушение сознания (возбуждение или угнетение),
• отсутствие мочеиспускания.

При инфекционно-токсическом шоке нарушается гемодинамика и микроциркуляция, снижаются обменные процессы, развивается ацидоз и гипоксия. Все лечебные мероприятия направлены на устранение этих нарушений.

В связи с угрозой инфекционно-токсического шока для жизни больного лекарственные препараты необходимо вводить внутривенно, для чего у больного производится венесекция или осуществляется катетеризация магистральных сосудов.

На период оказания больному реанимационных мероприятий в мочевой пузырь вводится катетер.

Рис. 7. Венесекция и катетеризация подключичной вены производятся в случае необходимости многократного введения лечебных растворов в кровь больного.

Противошоковый эффект оказывает Гидрокортизон и Преднизолон. Препараты вводятся внутривенно в высоких дозах. Гидрокортизон оказывает самый быстрый гемодинамический эффект, который наступает уже через 10 минут. Хороший эффект оказывает одновременное введение двух препаратов — преднизолона и гидрокортизона. При необходимости манипуляцию можно повторить через 30 минут, но при этом вводить гормональные препараты необходимо в половинной дозе.

Борьба с гипоксией проводится уже на догоспитальном этапе. Больному подается увлажненный кислород через маску. В условиях стационара при необходимости больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Рис. 8. Подача кислорода осуществляется через маску или носовую канюлю.

Для предупреждение развития отека головного мозга при выраженных признаках раздражения мозговых оболочек (менингеальном синдроме) вводится Сернокислая магнезия или Лазикс.

Для улучшения гемодинамических показателей и нормализации всех обменных процессов вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы.

• Из кристаллоидных растворов рекомендовано вводить растворы Натрия хлорид и Рингера-Локка. Физиологический раствор при резком падении артериального давления вводится струйно.
• Во второй и третей фазах шока вводятся коллоидные растворы. Из коллоидных растворов рекомендовано вводить Реополиглюкин, ХАЕС-стерил, Альбумин.

Соотношение объемов вводимых коллоидных и кристаллоидных растворов должен составлять 1:3.

В случае, если артериальное давление после введения гормональных препаратов и коллоидных растворов не повышается, вводится Норадреналин или Допамин.

Выведение детей из шока 1-й степени происходит за 6 — 8 часов, 2-й степени — за 1 — 2 суток, 3-й степени — через 2 — 3 суток.

• Во время судорог нередко происходит прикусывание языка. Во избежание этого между зубами необходимо проложить шпатель или ложку, обернутую марлевой салфеткой.
• В случае появления судорог больному вводится транквилизаторы Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) или Лоразепам.
• При отсутствии эффекта вводится нейролептик Дроперидол или противоэпилептическое средство Фенобарбитал натрия.
• При отсутствии эффекта вводится наркозное средство Натрия оксибутират. Противопоказанием к введению препарата является расстройство дыхания.
• Если менингококковый менингит с самого начала протекает с судорогами, то назначаются препараты вальпроевой кислоты (например, Конвулекс). Препараты этой группы применяются длительно с целью предупреждения развития постменингитной эпилепсии. В случае непереносимости препаратов вальпроевой кислоты назначается противоэпилептическое средство Топирамат (Тапамакс).

Рис. 9. Во время судорог нередко происходит прикусывание языка.

После проведения мероприятий, направленных на стабилизацию центральной гемодинамики начинается проведение дегидратационной терапии. Больному вводятся такие препараты, как Лазикс или Маннитол. Дегидратационный эффект оказывает введение плазмы и альбумина.

При появлении шума в ушах, головокружения и снижении слуха применяются:

• спазмолитики Инстенол или Трентал. Препараты улучшают кровообращение, стимулируют метаболизм тканей слухового аппарата.
• Актовегин — препарат, оказывающий метаболическое и регенерирующее действие.
• Витамины группы В (В1, В6 и В12).
• Препарат АТФ — стимулятор энергетического обмена.
• Препараты никотиновой кислоты. Они оказывают вазодилатирующий эффект, являются ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции.
• Цитохром — стимулятор клеточного метаболизма, оказывает антигипоксическое и цитопротективное действие.

к содержанию ↑

Синдром внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) развивается при воздействии эндотоксинов менингококков. Повреждаются стенки артерий и артериол, повышается их проницаемость, происходит паралич мелких сосудов, которые расширяются, в результате чего кровь в организме больного перераспределяется. Запускается система свертывания крови. В кровеносных сосудах образуются тромбы, что значительно затрудняет кровоток. В качестве компенсаторного механизма организмом запускается противосвертывающая система. Кровь начинает разжижаться, из-за чего в организме больного одновременно образуются тромбы и развиваются кровотечения.

• В первые часы развития молниеносного менингококкового сепсиса внутривенно вводится гепарин (прямой антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови.
• В первой фазе ДВС-синдрома (фаза гиперкоагуляции) восполняется объем циркулирующей крови, назначаются дезагреганты (Аспирин, ХАЕС-стерил, Трентал, Реополиглюкин).
• Во второй фазе ДВС-синдрома (фаза гипокоагуляции без активации фибринолиза ) продолжается восполнение объема циркулирующей крови.
• В третей фазе ДВС-синдрома(фаза гипокоагуляции с активацией фибринолиза) используются ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Используется свежезамороженная плазма и свежезаготовленная кровь.

При желудочно-кишечных кровотечениях вводится Аминокапроновая кислота. Носовые кровотечения останавливаются путем тампонады носовых ходов. Тампоны смачиваются раствором аминокапроновой кислоты.

Рис. 10. На фото симптомы менингококцемии — кровоизлияния больших размеров на коже конечностей.

Молниеносная форма менингококцемии или синдром Уотерхауса-Фридериксена является остро протекающим сепсисом на фоне множественных кровоизлияний в надпочечники. Заболевание возникает в 10 — 20% случаев генерализованной менингококковой инфекции и является самой неблагоприятной формой в прогностическом плане. В результате молниеносной формы менингококцемии погибает от 80 до 100% больных.

Лечение синдрома Уотерхауса-Фридериксена в первую очередь направлено на борьбу с дефицитом кортикостероидов, параллельно проводится коррекция водно-электролитного обмена, применяются препараты для повышения артериального давления и сахара крови, антибактериальное лечение направлено на борьбу с инфекцией.

Для возмещения недостатка кортикостероидов вводится Гидрокортизон и Преднизолон.

С целью коррекции водно-электролитного обмена вводится раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой. С целью повышения артериального давления вводится Мезатон или Норадреналин. Для поддержки сердечной деятельности вводится Строфантин, Камфора, Кордиамин.

Рис. 11. На фото множественные кровоизлияния в надпочечники при синдроме Уотерхауса-Фридериксена.

Успех в лечении в значительной мере зависит от правильного ухода за больным.

При наличии у больного кровоизлияний в кожу необходимо постоянно следить, чтобы простыни были разглажены, а на пеленках не образовывались складки. Кожные покровы необходимо содержать в чистоте, для чего применяются обмывание и умывание.

Поврежденные кожные покровы и складки обмываются слабым раствором калия перманганата, обладающего антисептическим и дезинфицирующим действием. Обработанные места просушиваются и смазываются питательными кремами на жирной основе или вазелином.

Рис. 12. Кожные покровы при кровоизлияниях необходимо содержать в чистоте.

Особенно тщательный уход необходим при массивных повреждениях — некрозах кожных покровов. Некротические участки не должны подвергаться увлажнению. Во избежание инфицирования они должны содержаться в сухом виде. Нельзя использовать наклейки и марлевые повязки. После отторжения некротических масс раневые поверхности обрабатываются маслами и мазями (мазь Вишневского, Солклсерил, Ируксол, масло облепихи и шиповника). Масла и мази рекомендуется чередовать.

Рис. 13. На фото глубокие повреждения кожи при менингококковом сепсисе.

Полость рта ополаскивается не менее 3-х раз в сутки, для чего применяется 2% раствор натрия гидрокарбоната (1/2 чайной ложки или 2 гр. на 100 мл воды) или слабый раствор калия перманганата.

Налеты со слизистой языка удаляются раствором 2% соды + глицерин в пропорции 1:1. Губы смазываются глицерином или вазелином. В случае появления трещин губы смазываются маслом шиповника или облепихи. Герпетические высыпания обрабатываются 1% ацикловировой мазью.

Глаза обрабатываются не реже трех раз в сутки, для чего применяется сульфацил натрия 20% раствор или левомицетина раствор 0,25%.

При нахождении больного в бессознательном состоянии и веки его приоткрыты, в глаза закапывается масляный раствор ретинола, а сами глаза прикрываются марлевой салфеткой, смоченной в растворе фурациллина (1:5000).

Для профилактики легочных осложнений больного необходимо поворачивать в кровати с боку на бок, грудную клетку можно слегка массажировать.

Слизь их верхних дыхательных путей осторожно отсасывается электронасосом. Физиотерапевтические процедуры показаны при появлении хрипов в легких, указывающих на развитие застойных явлений.

С лечебной и профилактической целью применяется кислород, который подается через маску или носовые катетеры.

У больных с генерализованными формами менингококковой инфекции необходимо измерять диурез (производить учет выделенной мочи за 24 часа), для чего пеленки взвешиваются, измеряется объем мочи, собранной в мочеприемник. Если у больного развился инфекционно-токсический шок, производится не более, чем на 1 — 3 суток, катетеризация мочевого пузыря. Мочевой пузырь промывается раствором фурациллина, а в его полость 2 раза в сутки вводится антибиотик Левомицетин.

Кишечник у больных менингококковой инфекцией кишечник очищается ежесуточно, для чего используются очищающие клизмы.

Питание больного менингококковой инфекцией должно быть легкоусвояемым, полноценным и калорийным. В рацион больного обязательно должны входить протертые фрукты, морсы и овощи. При развитии гипертоксической формы менингококковой инфекции больной переводится на парентеральное питание.

Рис. 14. На фото ребенок с тяжелой формой менингококковой инфекции.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение менингококковой инфекции обеспечивает благоприятный исход заболевания.

источник