Меню Рубрики

Амфотерицин в противогрибковые средства

Противогрибковый макроциклический антибиотик Амфотерицин В – инструкция по применению средства содержит информацию о том, что исходя из чувствительности возбудителей, в крови после однократного введения, препарат начинает оказывать фунгистатическое или фунгицидное действие. Амфотерицин b активен в отношении грибов рода Blastomyces dermatitidis, Fonsecaea, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Sporothtrix schenckii, Candida, Coccidioides immitans, Histoplasma capsulatum.

Микоз или грибковое кожное поражение приносит человеку существенный дискомфорт, поэтому при появлении первых симптомов такого недуга, следует обратиться за консультацией к специалисту. После обследования, сдачи анализов врач назначает пациенту лекарственные эффективные средства. Одним из самых известных противогрибковых препаратов является Амфотерицин. Антибиотик отечественного производства активен при появлении патогенных грибов, возбудителей системных и глубоких микозов.

Противогрибковое лекарство широкого спектра действия Амфотерицин связывается с клетками стеролами мембраны, нарушает при этом ее барьерную функцию и вызывает растворение чувствительных грибов. Внутривенный однократный ввод препарата создает в крови результативную концентрацию активного вещества. Такой дозы хватает на 24 часа. Инструкция по применению средства информирует, что Амфотерицин неэффективен при бактериальных, вирусных болезнях.

Амфотерицин выпускают в виде порошка (лиофилизата). Эта желтая гигроскопичная масса без особого запаха предназначена для изготовления инфузионных, ингаляционных растворов для инъекций. Порошок можно купить во флаконах объемом 10 мл. Кроме лиофилизата, продается мазь. Она содержит одноименное активное вещество и имеет желтый цвет. Приобрести данный медикамент можно объемом по 15 или 30 г. Состав Амфотерицина указан в таблице:

Лиофилизат для приготовления раствора

активный компонент: амфотерицин В

двузамещенный фосфорнокислый натрий

Амфотерицин – макроциклический антибиотик, который обладает противогрибковым действием. Создание препарата стало возможным вследствие роста микроорганизмов Streptomyces nodosus, которые продуцируют активное вещество, входящее в средство. Инструкция по применению лекарства включает такие определения:

  • Фармакодинамика. Исходя из чувствительности возбудителей и их концентрации в биологических жидкостях, препарат способен оказывать фунгистатическое, фунгицидное воздействия. Активно лекарство в отношении разных патогенных грибов. Механизм воздействия антибиотика направлен на связывание с эргостеринами, которые являются компонентами клеточной мембраны патогенных организмов, чувствительных к препарату.
  • Фармакокинетика. Лекарственное средство при внутривенном введении рассредотачивается во многие ткани и органы, при этом активное вещество не определяется в спинномозговой жидкости. Проникает Амфотерицин Б через плаценту. Связывание с белками плазмы – 90%. Лекарство выводится медленно через почки. При одноразовом использовании средства, в крови образуется его фунгицидная концентрация, которая сохраняется 24 часа. Активное вещество можно обнаружить в моче на протяжении нескольких недель после .

Назначением лекарственного препарата должен заниматься лишь врач. Как правило, средство показано для лечения грибковых жизнеугрожающих, прогрессирующих инфекций, которые появились по причине воздействия чувствительных к активному веществу патогенных грибов. Согласно инструкции, ингаляционное и парентеральное применение Амфотерицина Б показано при разных формах кандидоза, а также при:

  • гистоплазмозе;
  • диссеминированном криптококкозе;
  • хромомикозе;
  • кокцидиоидозе и паракокцидиоидозе;
  • эндокардите;
  • системном микозе;
  • североамериканском бластомикозе;
  • гранулематозном, диссеминированном хроническом кандидозе;
  • криптококковом менингите;
  • диссеминированном споротрихозе;
  • грибковых инфекциях мочевыводящих путей;
  • зигомикозе;
  • грибковом сепсисе;
  • аспергиллезе;
  • плесневом микозе.

При внутривенном введении антибиотика для уменьшения побочных явлений часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные и жаропонижающие средства, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, препараты железа. Согласно инструкции, при лечении обязательно нужен систематический контроль состава крови, уровня калия, функции почек, печени. Дозировка препарата и длительность применения зависит от формы лекарственного средства.

Для местного и наружного использования часто берут амфотерициновую мазь. Средство необходимо наносить тонким слоем на зараженные участки 2 раза за сутки. Курс терапии зависит от показаний: паронихия лечится 4 недели; опрелости у ребенка – 14 дней; кандидоз кожи – 3 недели. Таблетки под аналогичным названием не продаются, поэтому можно использовать лишь мазь или порошок для инъекций.

Перед внутривенным введением разбавленного порошка врач должен установить точный вес пациента и рассчитать дозу Амфотерицина. Чтобы определить индивидуальную переносимость лекарства сначала необходимо ввести 100 ЕД/кг, при отсутствии побочных явлений дозировку постепенно надо увеличить до 1000 ЕД/кг. Согласно инструкции, чтобы приготовить 0,1 мг/мл раствора необходимо развести порошок с Декстрозой в соотношении 1:50. Продолжительность терапии составляет около 2 месяцев, она определяется локализацией и тяжестью болезни.

Перед ингаляционным применением необходимо приготовить раствор, при этом содержимое флакона 50 000 ЕД надо развести в 10 мл воды для инъекций. Использование ингаляторов с лекарством проводится 2 раза за сутки по 20 минут, суточная доза 1000 ЕД/кг массы тела. Продолжительность курса лечения Амфотерицином –14 дней, через неделю терапию можно повторить. При использовании препарата обязательно следует осуществлять контроль температуры тела, артериального давления, пульса, функции печени.

Лечение антибиотиком следует прекратить при возникновении анемии. Кроме того, нельзя использовать мазь под окклюзионные повязки. Во время терапии надо постоянно контролировать состояние крови. Чтобы антибиотик лучше переносился организмом необходимо в раствор для ингаляций добавить 10 капель медицинского глицерина. Если через 2 недели не будет эффекта от использования Амфотерицина, необходимо обратиться к врачу.

Амфотерицин может вызвать усиление сердечных гликозидов и недеполяризующих миорелаксантов. При одновременном использовании средства с нефротоксичными антибиотиками, диуретиками (Метолазон, Индапамид, Индап, Клопамид), иммуносупрессантами (Циклоспорин, Такролимус) Амфотерицин увеличивает нефротоксичность. При применении антибиотика с препаратами, угнетающими костный мозг, повышается риск появления анемии и других гематологических нарушений. Вместе с Флуцитозином Амфотерицин оказывает синергическое действие.

Согласно инструкции лекарство несовместимо с растворами, которые содержат электролиты. При одновременном использовании усиливается токсичность антикоагулянтов, препаратов теофиллина, сульфонилмочевины. Взаимодействие с Этинилэстрадиолом снижает эффект лекарства, увеличивается риск появления кровотечений и развитие анемии. Ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, ингибиторы повышают концентрацию вещества в сыворотке крови, снижают скорость метаболизма, усиливают токсическое воздействие. Амфотерицин может усиливать дефицит калия.

При долгом использовании лекарства вероятность появления токсических эффектов значительно увеличивается. Согласно инструкции при парентеральном и ингаляционном применении средства может возникнуть:

  • рвота;
  • головная боль;
  • ухудшение зрения;
  • аритмия;
  • лейкопения;
  • тошнота;
  • анемия;
  • диплопия;
  • ухудшение аппетита;
  • сухость;
  • жжение кожи;
  • полинейропатия;
  • аллергические реакции: зуд, сыпь, краснота, отек;
  • гипертензия;
  • повышение температуры;
  • бронхоспазмы;
  • азотемия;
  • першение в горле;
  • ацидоз;
  • гипокалиемия;
  • отек Квинке;
  • насморк;
  • кашель;
  • озноб.

Значительное превышение дозы Амфотерицина может вызвать остановку дыхания, сердца. При этом показана симптоматическая, поддерживающая терапия, которая должна сопровождаться мониторингом содержания электролитов, функции печени, дыхательной и сердечной деятельности, состояния периферической крови. Перед наложением мази обработка кожи препаратами, содержащими бензиловый спирт, может спровоцировать преципитацию. Перед возобновлением терапии состояние больного должно быть стабилизировано. Гемодиализ не эффективен.

Меры предосторожности во время применения препарата нужно соблюдать пациентам с анемией, сахарным диабетом. Вопрос о назначении медикамента женщинам при беременности должен решается лечащим врачом индивидуально, исходя из состояния пациентки и оценки вреда, пользы для здоровья ребенка. Амфотерициновая мазь противопоказана для применения новорожденным. Кроме того, на время лечения необходимо прекратить лактацию, т.к. в грудное молоко может проникнуть активное вещество. Другие противопоказания использования медикамента:

  • заболевания кроветворной системы;
  • нарушения работы почек, печени;
  • гиперчувствительность к компонентам лиофилизата или мази.

Лекарственное средство Амфотерицин можно купить без рецепта в любой аптеке. Срок годности мази по инструкции составляет 2 года, лиофилизата – 4. При этом должны быть соблюдены все условия хранения, указанные производителем. Как правило, для лиофилизата температура составляет 10 °C, для мази – до 4 градусов. Нельзя применять средство по истечении срока годности. Неиспользованный раствор для инфузий не подлежит хранению.

Отечественный рынок сегодня предлагает огромное количество аналогов препарата в различных формах выпуска. При неизменности основного вещества они имеют другой состав дополнительных компонентов, по эффективности все средства почти не отличаются от базисного лекарственного продукта. Популярными аналогами Амфотерицина являются:

Купить эффективный противогрибковый препарат можно в любой аптеке. Кроме того, легко найти и заказать средство в он-лайн каталоге интернет-магазина. Цена медикамента зависит от фирмы производителя, формы выпуска. Средняя стоимость мази Амфотерицин 15 г составляет около 200 рублей, купить один флакон с лиофилизатом объемом 10 мл можно за 30 рублей. Примерные цены в Москве на препарат указаны в таблице:

Лиофилизат 50000 ЕД 10 мл

Мария, 35 лет Недавно обнаружила у себя странные высыпания. После обращения к доктору и сдачи всех анализов установили диагноз: кожный кандидоз. Выписали амфотерициновую мазь, использовала ее согласно инструкции 2 раза за сутки. После первого нанесения чувствовалось небольшое жжение, но затем все прошло. Высыпания начали пропадать уже дней через десять.

Галина, 42 года Амфотерицин помог мне справиться с микозом. Препарат выписал врач после того, как сдала все анализы. Надо было делать ингаляции, инъекции внутривенно, ходила на уколы в больницу. Единственный минус такой терапии – дорогое лечение. Мне пришлось за курс выложить около 6 тысяч, но лучше не покупать целую упаковку, т.к. препарат может не подойти.

Игорь, 50 лет Перед применением антибиотика Амфотерицин, прочитал его инструкцию о возможных побочных эффектах. При ингаляции с лекарством я столкнулся с сильной головной болью, рвотой и еще сыпь появилась на лице. Пришлось прекратить лечение. Средство хотя и обладает высоким терапевтическим эффектом, но при этом следует соблюдать меры предосторожности.

источник

Препараты подгрупп исключены. Включить

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС .

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС , выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируют следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2006 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

— антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

— производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

— производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

— производные N-метилнафталина (тербинафин);

— производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

— препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

— антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

— производные имидазола (миконазол, клотримазол);

— бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС , токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

В 1954 г. была обнаружена противогрибковая активность у известного с конца 40-х гг. XX в. полиенового антибиотика нистатина, в связи с чем нистатин стал широко применяться для лечения кандидоза. Высокоэффективным противогрибковым средством оказался антибиотик гризеофульвин. Гризеофульвин был впервые выделен в 1939 г. и использовался при грибковых заболеваниях растений, в медицинскую практику был внедрен в 1958 г. и явился исторически первым специфическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у человека. Для лечения глубоких (висцеральных) микозов начали использовать другой полиеновый антибиотик — амфотерицин В (был получен в очищенном виде в 1956 г.). Крупные успехи в создании противогрибковых средств относятся к 70-м гг. XX в., когда были синтезированы и внедрены в практику производные имидазола — антимикотики II поколения — клотримазол (1969 г.), миконазол, кетоконазол (1978 г.) и др. К антимикотикам III поколения относятся производные триазола (итраконазол — синтезирован в 1980 г., флуконазол — синтезирован в 1982 г.), активное использование которых началось в 90-е годы, и аллиламины (тербинафин, нафтифин). Антимикотики IV поколения — новые ЛС , уже зарегистрированные в России или находящиеся в стадии клинических испытаний, — липосомальные формы полиеновых антибиотиков (амфотерицина В и нистатина), производные триазола (вориконазол — создан в 1995 г., позаконазол — зарегистрирован в России в конце 2007 г., равуконазол — в России не зарегистрирован) и эхинокандины (каспофунгин).

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Cand >Нистатин, леворин и натамицин применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ , генитальном кандидозе; амфотерицин В используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — Амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — Абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — Амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью.

Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

— азолы для системного применения — кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол;

— азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол.

Первый из предложенных азолов системного действия (кетоконазол) в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Все азолы имеют одинаковый механизм действия. Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (стерол-14-деметилаза), катализирующей реакцию превращения ланостерола в эргостерол, что и приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, включая Cand >в т.ч. Candida albicans, Candida tropicalis), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам мало чувствительны или резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). На бактерии и простейших азолы не действуют (за исключением Leishmania major).

Самый широкий спектр действия среди пероральных антимикотиков имеют вориконазол и итраконазол. Оба отличаются от других азолов наличием активности в отношении плесневых грибков Aspergillus spp. Вориконазол отличается от итраконазола высокой активностью в отношении Candida krusei и Candida grabrata, а также большей эффективностью против Fusarium spp. и Pseudallescheria boydii.

Азолы, применяемые местно, активны преимущественно в отношении Candida spp., дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) и Malassezia furfur (син. Pityrosporum orbiculare). Они действуют также на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы, на некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Клотримазол проявляет умеренную активность в отношении анаэробов (Bacteroides, Gardnerella vaginalis), в высоких концентрациях — в отношении Trichomonas vaginalis.

Вторичная резистентность грибов при использовании азолов развивается редко. Однако при длительном применении (например, при лечении кандидозного стоматита и эзофагита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях) к азолам постепенно развивается устойчивость. Возможны несколько путей развития устойчивости. Основной механизм устойчивости у Cand >ЛС из клетки с помощью переносчиков, в т.ч. АТФ-зависимых. Возможно также усиление синтеза стерол-14-деметилазы.

Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Фармакокинетика азолов. Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи. Триазолы метаболизируются медленнее, чем чем имидазолы.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в , кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50–90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20–50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ . Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80–90%).

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают в эпидермисе и нижележащих слоях кожи высокие концентрации, которые превосходят МПК для основных патогенных грибов. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола (19–32 ч). Системная абсорбция через кожу минимальна. Например, при местной аппликации бифоназола 0,6–0,8% абсорбируется здоровой и 2–4% — воспаленной кожей. При вагинальном применении клотримазола абсорбция составляет 3–10%.

Читайте также:  Абактал чем можно заменить

Общепризнанные показания к назначению азолов системного действия: кандидоз кожи, включая интертригинозный кандидоз (дрожжевую опрелость кожных складок и паховой области); онихомикоз, кандидозная паронихия; кератомикозы (отрубевидный лишай, трихоспороз); дерматофитии, включая поверхностную трихофитию гладкой кожи лица, туловища и волосистой части головы, инфильтративно-нагноительную трихофитию, эпидермофитию паховой области и стоп, микроспорию; субкутанные микозы (споротрихоз, хромомикоз); псевдоаллешериоз; кандидозный вульвовагинит, кольпит и баланопостит; кандидоз слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и кишечника; системный (генерализованный) кандидоз, в т.ч. кандидемия, диссеминированный, висцеральный кандидоз (кандидозные миокардит, эндокардит, бронхит, пневмония, перитонит, кандидоз мочевыводящих путей); глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз и бластомикоз; криптококкоз (кожи, легких и других органов), криптококковый менингит; профилактика грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, трансплантированными органами и злокачественными новообразованиями.

Показания к назначению азолов местного действия: кандидоз кожи, кандидозная паронихия; дерматофитии (эпидермофития и трихофития гладкой кожи, кистей и стоп, микроспория, фавус, онихомикоз); отрубевидный (разноцветный) лишай; эритразма; себорейный дерматит; кандидоз полости рта и глотки; кандидозные вульвит, вульвовагинит, баланит; трихомониаз.

Побочные эффекты азолов системного применения включают:

— нарушения со стороны органов ЖКТ , в т.ч. боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха;

— со стороны нервной системы и органов чувств, в т.ч. головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, тремор, судороги, нарушение зрения;

гематологические реакции — тромбоцитопения, агранулоцитоз;

аллергические реакции — кожная сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона.

При наружном применении азолов в 5% случаев появляются сыпь, зуд, жжение, гиперемия, шелушение кожи, редко — контактный дерматит.

При интравагинальном применении азолов: зуд, жжение, гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания, боль во время полового акта, ощущение жжения в пенисе у полового партнера.

Взаимодействие азолов. Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС . Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно и внутрь, нафтифин — только местно.

Эхинокандины. Каспофунгин — первый препарат из новой группы противогрибковых средств — эхинокандинов. Исследования веществ этой группы начались примерно 20 лет назад. В настоящее время в России зарегистрированы каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин. Каспофунгин представляет собой полусинтетическое липопептидное соединение, синтезированное из продукта ферментации Glarea lozoyensis. Механизм действия эхинокандинов связан с блокадой синтеза (1,3)-β-D-глюкана — составного компонента клеточной стенки грибов, что приводит к нарушению ее образования. Каспофунгин активен в отношении Cand >в т.ч. штаммов, резистентных к азолам (флуконазол, итраконазол), амфотерицину В или флуцитозину, имеющих иной механизм действия. Обладает активностью против различных патогенных грибов рода Aspergillus, а также вегетативных форм Pneumocystis carinii. Устойчивость к эхинокандидам возникает в результате мутации гена FKS1, который кодирует большую субъединицу (1,3)-β-D-глюкансинтазы.

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%.

Назначают каспофунгин для эмпирической терапии у пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию, при кандидозе ротоглотки и пищевода, инвазивном кандидозе ( в т.ч. кандидемии), инвазивном аспергиллезе при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

Поскольку в клетках млекопитающих (1,3)-β-D-глюкан не присутствует, каспофунгин оказывает действие только на грибы, в связи с чем его отличает хорошая переносимость и небольшое количество нежелательных реакций (обычно не требующих отмены терапии), в т.ч. лихорадка, головная боль, боль в животе, рвота. Имеются сообщения о случаях возникновения на фоне применения каспофунгина аллергических реакций (сыпь, отек лица, зуд, ощущение жара, бронхоспазм) и анафилаксии.

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного (аморолфин, циклопирокс) применения.

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин имеет узкий спектр активности — эффективен только в отношении дерматомицетов. Применяется внутрь при лечении тяжелых форм дерматомикозов, которые плохо поддаются лечению наружными противогрибковыми средствами.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

Флуцитозин — фторированный пиримидин, по механизму действия отличается от других противогрибковых средств. Применяется в/в для лечения системных инфекций, в т.ч. генерализованного кандидоза, криптококкоза, хромобластоза, аспергиллеза (только в сочетании с амфотерицином В).

Выбор противогрибкового препарата основывается на клинической картине и результатах лабораторных методов исследований на грибки. К этим исследованиям многие авторы относят следующие:

1. Микроскопию нативных препаратов мокроты, экссудата, крови, соскобов с языка, миндалин, микробиоптатов и т.п.

2. Микроскопию окрашенных препаратов (биосубстратов). При этом важно обнаружить не просто клетки грибков, а их вегетирующие формы — почкующиеся клетки, мицелий, псевдомицелий.

3. Культуральное микроскопическое исследование с посевом материала на питательные среды для выявления вида и штамма грибка-возбудителя.

4. Цитологическое исследование биосубстратов.

5. Гистологическое исследование биоптатов (оценка инвазивности процесса).

6. Иммунологические методы диагностики используют с целью выявления антител к грибкам, а также сенсибилизации, повышенной чувствительности к ним.

7. Определение метаболитов-маркеров грибков рода кандида с помощью азохроматографического мониторинга. Основной метаболит-маркер — Д-арабинитол (фоновая концентрация в крови составляет от 0 до 1 мкг/мл, в ликворе — 2–5 мкг/мл). Другие маркеры-компоненты клеточной стенки грибков рода кандида — манноза (в норме в сыворотке крови детей — до 20–30 мкг/мл) и маннитол (в норме — до 12–20 мкг/мл).

8. Обнаружение специфических антигенов кандида (методом латекс-агглютинации и с помощью иммуноферментного анализа для определения маннана) характерно для больных с генерализованными и висцеральными формами кандидоза и редко встречаются при поверхностных формах.

При глубоких микозах использование перечисленных методов лабораторной диагностики обязательно.

Концентрации противогрибковых препаратов в крови определяют только в рамках научных исследований. Исключением является флуцитозин — его побочное действие зависит от дозы, а при почечной недостаточности концентрация в крови быстро достигает токсической. Эффективность и нежелательные эффекты азолов и амфотерицина В напрямую не зависят от их сывороточных концентраций.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

источник

Латинское название: Amphotericin B

Действующее вещество: амфотерицин B (amphotericin B)

Производитель: Синтез, ОАО (Россия)

Актуализация описания и фото: 23.08.2019

Амфотерицин B – противогрибковый антибиотический медикамент широкого спектра действия.

Амфотерицин B выпускают в следующих формах:

  • лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и ингаляций: желтая гигроскопичная пористая масса, практически не имеющая запаха, с содержанием в 1 флаконе 50 000 ЕД одноименного активного вещества (во флаконах объемом по 10 или 20 мл, в пачки из картона упаковано по 1, 5 или 10 флаконов);
  • мазь для наружного применения: однородная, желтого цвета, с содержанием в 1 г 30 000 ЕД одноименного активного вещества (в тубах алюминиевых по 15 и 30 г, в пачке из картона 1 туба).

Вспомогательные вещества в составе лиофилизата: натрия дезоксихолат (кислота дезоксихолевая, натрия гидроксид), натрий фосфорнокислый двузамещенный 12-водный (натрия гидрофосфата додекагидрат).

Вспомогательные вещества в составе мази: вазелиновое масло, полисорбат 80, медицинский вазелин.

Амфотерицин B является полиеновым макроциклическим антибиотиком с противогрибковой активностью. Продуцируется Streptomyces nodosus.

В зависимости от чувствительности возбудителя и концентрации вещества в биологических жидкостях оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие. Связывается с эргостеролами (стеролами), которые находятся в клеточной мембране чувствительного к действию препарата гриба. В результате происходит нарушение проницаемости мембраны, выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство с последующим лизисом гриба.

При инфузионном введении проявляет активность по отношению к большинству штаммов Histoplasma capsulatum, Candida spp., Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus fumigatus, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, Absidia spp., Rhizopus spp., Rhodotorula spp., Basidiobolus ranarum, Cryptococcus neoformans, Mucor mucedo.

Умеренная активность наблюдается в отношении некоторых простейших: Leishmania mexicana, Leishmania braziliensis, Naegleria fowleri.

Как правило, к действию амфотерицина B устойчивы Fusarium spp. и Pseudallescheria boydii.

При наружном применении активен по отношению к Candida spp., в т. ч. устойчивых к действию прочих противогрибковых средств.

Амфотерицин B в любой лекарственной форме в отношении риккетсий, бактерий и вирусов неэффективен.

В крови после однократного внутривенного введения вещества создается эффективная концентрация (носит дозозависимый характер), которая сохраняется на протяжении 24 часов.

Cmax (максимальная концентрация вещества) в плазме после внутривенного введения 1–5 мг в день составляет 0,000 5–0,002 мг/мл. Связывается с белками плазмы больше чем на 90%.

Амфотерицин B распределяется в почках, печени, надпочечниках, легких, селезенке, мышцах и прочих тканях. Концентрации в водянистой влаге, плевральном выпоте, синовиальной и перитонеальной жидкостях – около 2/3 от плазменной концентрации; в спинномозговой жидкости вещество обычно не определяется.

Кажущийся объем распределения: взрослые – 4 л/кг, дети – 0,4–8,3 л/кг, новорожденные – 1,5–9,4 л/кг.

Пути метаболизма неизвестны. В моче и желчи примерно 98% присутствует в виде метаболитов. Выводится почками медленно.

Начальный период полувыведения: взрослые – 24 часа, дети – 5,5–40,3 часа, новорожденные – 18,8–62,5 часа. Конечный период полувыведения составляет 15 дней. Кумулирует слабо, несмотря на замедленное выведение.

В ходе гемодиализа практически не выводится. После окончания применения обнаруживается в организме еще на протяжении нескольких недель.

Амфотерицин B не всасывается, системного действия не оказывает.

Ингаляционное и парентеральное применение Амфотерицина B показано:

  • кандидоз внутренних органов;
  • кандидоз желудочно-кишечного тракта, кишечное кандидоносительство;
  • кокцидиоидоз и паракокцидиоидоз;
  • хронический гранулематозный и диссеминированный кандидоз;
  • гистоплазмоз;
  • криптококкоз диссеминированный, менингит криптококковый (либо вызванный другими грибами);
  • хромомикоз;
  • зигомикоз (фикомикоз);
  • североамериканский бластомикоз;
  • аспергиллез (диссеминированный и инвазивный);
  • плесневый микоз;
  • эндокардит;
  • грибковые инфекции мочевыводящих путей;
  • споротрихоз диссеминированный.

Мазь Амфотерицин B назначают при лечении кандидоза кожи и слизистых оболочек.

  • хроническая почечная недостаточность;
  • период лактации;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Относительные (Амфотерицин B назначается под врачебным контролем):

  • болезни почек (включая гломерулонефрит);
  • анемия;
  • амилоидоз;
  • цирроз печени;
  • гепатит;
  • сахарный диабет;
  • агранулоцитоз;
  • беременность.
  • выраженные нарушения функции печени;
  • период новорожденности (28 дней);
  • беременность и период лактации;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Перед внутривенным введением Амфотерицина B устанавливают точный вес больного и рассчитывают необходимую дозу из расчета 250 ЕД/кг. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 100 ЕД/кг, а при отсутствии побочных эффектов постепенно увеличивают дозу до 1000 ЕД/кг.

Во избежание кумуляции медикамент вводят 1–2 раза в неделю или через день.

Продолжительность лечебного курса определяется тяжестью и локализацией заболевания, и, как правило, составляет не меньше 1–2 месяцев. Общая курсовая доза медикамента – 1,5–2 млн ЕД, через месяц лечение повторяют.

Ингаляции проводят 1–2 раза в день по 15–20 минут по 10 мл на процедуру, что соответствует суточной дозе 1000–2000 ЕД/кг массы тела больного. Продолжительность лечения – 10–14 дней, через неделю курс можно повторить.

Раствор готовят непосредственно перед применением, растворяя содержимое флакона в количестве 50 000 ЕД в 10 мл воды для инъекций.

Мазь Амфотерицин B наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–4 раза в день. Лечебный курс зависит от показаний:

  • кандидоз складок кожи – 1–3 недели;
  • опрелости у детей – 1–2 недели;
  • паронихия и поражения межпальцевых промежутков – от 2 до 4 недель.

При ингаляционном и парентеральном применении медикамента может возникнуть: тошнота, боль в эпигастрии, ухудшение аппетита и зрения, рвота, лейкопения, анемия, головная боль, диплопия, полинейропатия, аритмия, гипертензия, азотемия, гипокалиемия, протеинурия, ацидоз, зуд, сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, контактный аллергический дерматит, насморк, першение в горле, кашель, озноб, повышение температуры.

Наружное применение мази Амфотерицин B может вызвать покалывание, сухость, жжение и покраснение кожи.

Основные симптомы при применении инфузионного раствора: остановка дыхания и сердца.

Терапия: симптоматическая. Требуется мониторинг функции почек и печени, дыхательной и сердечной деятельности, картины периферической крови и содержания электролитов; поддерживающее лечение. При гемодиализе не удаляется. Перед возобновлением введения Амфотерицина B состояние пациента нужно стабилизировать.

Сведений о передозировке при наружном применении препарата нет.

Терапию необходимо прекратить при развитии анемии.

Мазь под окклюзионные повязки применять не следует.

Во время лечения следует систематически контролировать картину периферической крови, функции почек и печени.

Если через 1–2 недели эффект от применения Амфотерицина B будет недостаточным, следует обратиться к врачу за уточнением схемы лечения.

  • инфузионный раствор: при беременности применение препарата требует врачебного наблюдения; в период лактации терапия противопоказана;
  • мазь: во время беременности/лактации не назначается.

Детям Амфотерицин B в форме инфузионного раствора вводится в минимальных эффективных дозах.

Мазь Амфотерицин B противопоказана новорожденным детям (28 дней).

  • хроническая почечная недостаточность: терапия противопоказана;
  • заболевания почек (включая гломерулонефрит): Амфотерицин B должен применяться под врачебным наблюдением.
  • инфузионный раствор: при гепатитах и циррозе печени препарат назначается с осторожностью;
  • мазь: терапия на фоне выраженных нарушений функции печени противопоказана.

Согласно инструкции, Амфотерицин B фармацевтически несовместим с раствором натрия 0,9% и иными растворами, содержащими электролиты, а также с гепарином.

При одновременном приеме усиливается эффект и токсичность препаратов сульфонилмочевины и теофиллина, антикоагулянтов, флуцитозина (период его полувыведения удлиняется), при приеме с этинилэстрадиолом снижается его эффект, увеличивается риск появления прорывных кровотечений.

Ненаркотические анальгетики, циметидин, антидепрессанты и другие ингибиторы микросомальных ферментов печени снижают скорость метаболизма, усиливают токсическое воздействие, повышая концентрацию в сыворотке крови.

Рифампицин, карбамазепин, фенитоин, барбитураты и другие индукторы микросомальных ферментов печени ускоряют метаболизм, снижая тем самым эффективность препарата.

Курареподобные миорелаксанты и сердечные гликозиды усиливают токсическое воздействие, а ингибиторы карбоангидразы, глюкокортикостероиды и адренокортикотропные гормоны повышают риск развития гипокалиемии. При необходимости совместного назначения препарата с глюкокортикостероидами и кортикотропином следует проводить мониторинг электролитного состава крови и ЭКГ (во избежание развития гипокалиемии и аритмий).

Риск развития нарушения функции почек возрастает при одновременном назначении с Амфотерицином B аминогликозидов, пентамидина, циклоспорина и других нефротоксичных лекарственных средств, поэтому их совместное применение запрещено.

При назначении лучевой терапии, противоопухолевых лекарственных средств и средств, угнетающих костномозговое кроветворение, возрастает риск развития гематологических нарушений, в том числе анемии. Кроме этого противоопухолевые лекарственные средства усиливают бронхоспазм и вызывают снижение АД (артериального давления).

С осторожностью рекомендуется комбинировать лечение с имидазолами, такими как итраконазол, миконазол, флуконазол, кетоконазол, клотримазол, чтобы избежать развития устойчивости к амфотерицину B.

Аналогами Амфотерицина B по механизму действия являются такие препараты, как Амбизом, Амфоглюкамин, Амфоцил, Амфолип.

Срок годности лиофилизата – 4 года, мази – 2 года (при условии их хранения с учетом рекомендаций производителя: лиофилизат – при температуре 2–10 °C, мазь – до 4 °C).

Амфотерицин B во всех лекарственных формах отпускается по назначению врача.

Отзывы об Амфотерицине B немногочисленные. Препарат в виде инфузионного раствора применяется в стационарных условиях. Его эффективность оценивается как высокая.

Примерная цена на Амфотерицин B (лиофилизат, 1 флакон по 10 мл) составляет 31–37 руб.

источник

Противогрибковые препараты, или антимикотики, представляют собой достаточно обширный класс разнообразных химических соединений, как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза, которые обладают специфической активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от химической структуры они разделяются на несколько групп, отличающихся по особенностям спектра активности, фармакокинетике и клиническому применению при различных грибковых инфекциях (микозах).

Амфотерицин В липосомальный

Для системного применения

Для системного применения

Для системного применения

Необходимость в использовании противогрибковых препаратов в последнее время существенно возросла в связи с увеличением распространенности системных микозов, включая тяжелые угрожающие жизни формы, что обусловлено, прежде всего, возрастанием числа пациентов с иммуносупрессией различного происхождения. Имеет значение также более частое проведение инвазивных медицинских процедур и использование (нередко неоправданное) мощных АМП широкого спектра действия.

К полиенам, которые являются природными антимикотиками, относятся нистатин, леворин и натамицин, применяющиеся местно и внутрь, а также амфотерицин В, используемый преимущественно для лечения тяжелых системных микозов. Липосомальный амфотерицин В представляет собой одну из современных лекарственных форм этого полиена с улучшенной переносимостью. Его получают путем инкапсулирования амфотерицина В в липосомы (пузырьки жира, образуемые при диспергировании в воде фосфолипидов), что обеспечивает высвобождение активного вещества только при соприкосновении с клетками гриба и интактность по отношению к нормальным тканям.

Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки.

Полиены обладают самым широким среди противогрибковых препаратов спектром активности in vitro.

При системном применении (амфотерицин В) чувствительны Candida spp. (среди C.lusitaniae встречаются устойчивые штаммы), Aspergillus spp. (A.terreus может быть устойчивым), C.neoformans, возбудители мукомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.), S.schenckii, возбудители эндемичных микозов (B.dermatitidis, H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis) и некоторые другие грибы.

Однако при местном применении (нистатин, леворин, натамицин) они действуют преимущественно на Candida spp.

Полиены активны также в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В).

К полиенам устойчивы грибы-дермато­мицеты и псевдоаллешерия (P. boydii).

Все полиены практически не всасываются в ЖКТ и при местном применении. Амфотерицин В при в/в введении распределяется во многие органы и ткани (легкие, печень, почки, надпочечники, мышцы и др.), плевральную, перитонеальную, синовиальную и внутриглазную жидкость. Плохо проходит через ГЭБ. Медленно экскретируется почками, 40% введенной дозы выводится в течение 7 дней. Период полувыведения — 24–48 ч, но при длительном применении может увеличиваться до 2 нед за счет кумуляции в тканях. Фармакокинетика липосомального амфотерицина В в целом менее изучена. Имеются данные, что он создает более высокие пиковые концентрации в крови, чем стандартный. Он практически не проникает в ткань почек (поэтому менее нефротоксичен). Обладает более выраженными кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, синдром Стивенса–Джонсона (редко).

Раздражение кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся ощущением жжения.

Реакции на в/в инфузию: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, гипотензия. Меры профилактики: премедикация введением НПВС (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминных ЛС (дифенгидрамин).

Местные реакции: боль в месте инфузии, флебит, тромбофлебит. Меры профилактики: введение гепарина.

Почки: нарушение функции — понижение диуреза или полиурия. Меры контроля: мониторинг клинического анализа мочи, определение уровня креатинина в сыворотке крови через день во время увеличения дозы, а затем не реже двух раз в неделю. Меры профилактики: гидратация, исключение других нефротоксичных ЛС.

Печень: возможен гепатотоксический эффект. Меры контроля: клинический и лабораторный (активность трансаминаз) мониторинг.

Нарушения электролитного баланса: гипокалиемия, гипомагниемия. Меры контроля: определение концентрации электролитов сыворотки крови 2 раза в неделю.

Гематологические реакции: чаще всего анемия, реже лейкопения, тромбоцитопения. Меры контроля: клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов 1 раз в неделю.

ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Нервная система: головная боль, головокружение, парезы, нарушение чувствительности, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, бронхоспазм.

По сравнению со стандартным препаратом реже вызывает анемию, лихорадку, озноб, гипотензию, менее нефротоксичен.

Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника.

(Профилактическое применение неэффективно!)

Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника.

Тяжелые формы системных микозов:

эндемичные микозы (бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз, пенициллиоз).

Кандидоз кожи и слизистых оболочек (местно).

Первичный амебный менингоэнцефалит, вызванный N. fowleri.

Тяжелые формы системных микозов (см. амфотерицин В) у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Аллергические реакции на препараты группы полиенов.

Все противопоказания относительны, поскольку амфотерицин В практически всегда применяется по жизненным показаниям.

Аллергия. Данные о перекрестной аллергии ко всем полиенам отсутствуют, однако у пациентов с аллергией на один из полиенов другие препараты данной группы следует применять с осторожностью.

Читайте также:  Абактал 400 мг амп

Беременность. Амфотерицин В проходит через плаценту. Адекватные и строго контролируемые исследования безопасности полиенов у человека не проводились. Однако в многочисленных сообщениях о применении амфотерицина В на всех стадиях беременности неблагоприятного влияния на плод не зарегистрировано. Рекомендуется применять с осторожностью.

Кормление грудью. Данные о проникновении полиенов в грудное молоко отсутствуют. Неблагоприятных эффектов у детей, находящихся на грудном вскармливании, не отмечено. Рекомендуется применять с осторожностью.

Педиатрия. Никаких серьезных специфических проблем, связанных с назначением полиенов детям, до настоящего времени не зарегистрировано. При лечении кандидоза полости рта у детей до 5 лет предпочтительно назначать суспензию натамицина, поскольку защечное применение таблеток нистатина или леворина может быть затруднительно.

Гериатрия. В связи с возможными изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно повышение риска нефротоксичности амфотерицина В.

Нарушение функции почек. Значительно возрастает риск нефротоксичности амфотерицина В, поэтому предпочтителен липосомальный амфотерицин В.

Нарушение функции печени. Возможен более высокий риск гепатотоксического действия амфотерицина В. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.

Сахарный диабет. Поскольку растворы амфотерицина В (стандартного и липосомального) для в/в инфузий готовятся на 5% растворе глюкозы, диабет является относительным противопоказанием. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.

При одновременном применении амфотерицина В с миелотоксичными препаратами (метотрексат, хлорамфеникол и др.) возрастает риск развития анемии и других нарушений кроветворения.

При сочетании амфотерицина В с нефтротоксичными препаратами (аминогликозиды, циклоспорин и др.) увеличивается риск тяжелых нарушений функции почек.

При сочетании амфотерицина В с некалийсберегающими диуретиками (тиазидными, петлевыми) и глюкокортикоидами повышается риск развития гипокалиемии, гипомагниемии.

Амфотерицин В, вызывая гипокалиемию и гипомагниемию, может повышать токсичность сердечных гликозидов.

Амфотерицин В (стандартный и липосомальный) несовместим с 0,9% раствором натрия хлорида и другими растворами, содержащими электролиты. При использовании систем для в/в введения, установленных для введения других ЛС, необходимо промыть систему 5% раствором глюкозы.

При использовании нистатина, леворина и натамицина строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Соблюдать правила хранения препаратов. Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Азолы являются наиболее представительной группой синтетических антимикотиков, включающей ЛС для системного (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) и местного (бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол) применения. Следует отметить, что первый из предложенных «системных» азолов — кетоконазол — после введения в клиническую практику итраконазола свое значение практически утратил ввиду высокой токсичности и в последнее время чаще используется местно.

Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол — основной структурный компонент грибковой мембраны. Местные препараты при создании высоких локальных концентраций в отношении ряда грибов могут действовать фунгицидно.

Азолы обладают широким спектром противогрибковой активности. К итраконазолу чувствительны основные возбудители кандидоза (С.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., C.neoformans, дерматомицеты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), S.schenckii, P.boydii, H.capsulatum, B.dermatitidis, C.immitis, P.brasiliensis и некоторые другие грибы. Резистентность часто встречается у C.glabrata и C.krusei.

Кетоконазол по спектру близок к итраконазолу, но не действует на Aspergillus spp.

Флуконазол наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидоза (С.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), криптококка и кокцидиоида, а также дерматомицетов. К нему несколько менее чувствительны бластомицеты, гистоплазмы, паракокцидиоид и споротрикс. Не действует на аспергиллы.

Азолы, используемые местно, активны преимущественно в отношении Candida spp., дерматомицетов, M.furfur. Действуют на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы. К ним чувствительны также некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Клотримазол умеренно активен в отношении некоторых анаэробов (бактероиды, G.vaginalis) и трихомонад.

Кетоконазол, флуконазол и итраконазол хорошо всасываются в ЖКТ. При этом для всасывания кетоконазола и итраконазола необходим достаточный уровень кислотности в желудке, поскольку, реагируя с соляной кислотой, они превращаются в хорошо растворимые гидрохлориды. Биодоступность итраконазола, назначаемого в виде капсул, выше при приеме с пищей, а в виде раствора — натощак. Пиковые концентрации в крови флуконазола достигаются через 1–2 ч, кетоконазола и итраконазола – через 2–4 ч.

Для флуконазола характерна низкая степень связывания с белками плазмы (11%), в то время как кетоконазол и итраконазол связываются с белками почти на 99%.

Флуконазол и кетоконазол относительно равномерно распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных органах, тканях и секретах. Флуконазол проникает через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Уровни флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляют 52–85% концентрации в плазме крови. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и создает очень низкие концентрации в СМЖ.

Итраконазол, будучи высоко липофильным, распределяется преимущественно в органы и ткани с высоким содержанием жира: печень, почки, большой сальник. Способен накапливаться в тканях, которые особо предрасположены к грибковому поражению, таких как кожа (включая эпидермис), ногтевые пластинки, легочная ткань, гениталии, где его концентрации почти в 7 раз выше, чем в плазме. В воспалительных экссудатах уровни итраконазола в 3,5 раза превышают плазменные. В то же время, в «водные» среды — слюну, внутриглазную жидкость, СМЖ — итраконазол практически не проникает.

Кетоконазол и итраконазол метаболизируются в печени, экскретируются преимущественно ЖКТ. Итраконазол частично выделяется с секретом сальных и потовых желез кожи. Флуконазол лишь частично метаболизируется, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Период полувыведения кетоконазола — 6–10 ч, итраконазола — 20–45 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Период полувыведения флуконазола — 30 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 3–4 сут.

Итраконазол не удаляется из организма при гемодиализе, концентрация флуконазола в плазме при проведении этой процедуры уменьшается в 2 раза.

Азолы для местного применения создают высокие и достаточно стабильные концентрации в эпидермисе и нижележащих пораженных слоях кожи, причем создаваемые концентрации превосходят МПК для основных грибов, вызывающих микозы кожи. Наиболее длительно сохраняющиеся концентрации характерны для бифоназола, период полувыведения которого из кожи составляет 19–32 ч (в зависимости от ее плотности). Системная абсорбция через кожу минимальна и не имеет клинического значения. При интравагинальном применении абсорбция может составлять 3–10%.

Общие для всех системных азолов

ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор.

ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона (чаще при использовании флуконазола).

Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Печень: повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха.

Дополнительно для итраконазола

Сердечно-сосудистая система: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Печень: гепатотоксические реакции (редко)

Метаболические нарушения: гипокалиемия, отеки.

Эндокринная система: нарушение выработки кортикостероидов.

Дополнительно для кетоконазола

Печень: тяжелые гепатотоксические реакции, вплоть до развития гепатита.

Эндокринная система: нарушение выработки тестостерона и кортикостероидов, сопровождающееся у мужчин гинекомастией, олигоспермией, импотенцией, у женщин — нарушением менструального цикла.

При интравагинальном применении: зуд, жжение, гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания, боль во время полового акта, ощущение жжения в пенисе у полового партнера.

Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория.

Кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, кандидозная паронихия, вульвовагинит.

Аспергиллез (при резистентности или плохой переносимости амфотерицина В).

Профилактика микозов при СПИДе.

Кандидоз кожи, слизистых оболочек, пищевода, кандидозная паронихия, онихомикоз, вульвовагинит.

Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория.

Некоторые эндемичные микозы.

Кандидоз кожи, пищевода, кандидозная паронихия, вульвовагинит.

Отрубевидный лишай (системно и местно).

Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кандидозный вульвовагинит.

Дерматомикозы: трихофития и эпидермофития гладкой кожи, кистей и стоп при ограниченных поражениях. При онихомикозе малоэффективны.

Аллергическая реакция на препараты группы азолов.

Кормление грудью (системно).

Тяжелые нарушения функции печени (кетоконазол, итраконазол).

Возраст до 16 лет (итраконазол).

Аллергия. Данные о перекрестной аллергии ко всем азолам отсутствуют, однако у пациентов с аллергией на один из азолов другие препараты данной группы следует применять с осторожностью.

Беременность. Адекватных исследований безопасности азолов у людей не проводилось. Кетоконазол проходит через плаценту. Флуконазол может нарушать синтез эстрогенов. Имеются данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии азолов у животных. Системное применение у беременных не рекомендуется. Интравагинальное применение не рекомендуется в I триместре, в других — не более 7 дней. При наружном использовании следует соблюдать осторожность.

Кормление грудью. Азолы проникают в грудное молоко, причем флуконазол создает в нем наиболее высокие концентрации, близкие к уровню в плазме крови. Системное применение азолов при кормлении грудью не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности итраконазола у детей до 16 лет не проводились, поэтому его не рекомендуется использовать в этой возрастной группе. У детей риск гепатотоксичности кетоконазола выше, чем у взрослых.

Гериатрия. У пожилых людей в связи с возрастными изменениями функции почек возможно нарушение экскреции флуконазола, вследствие чего может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью нарушается экскреция флуконазола, что может сопровождаться его кумуляцией и токсическими эффектами. Поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования флуконазола. Требуется периодический контроль клиренса креатинина.

Нарушение функции печени. В связи с тем, что итраконазол и кетоконазол метаболизируются в печени, у пациентов с нарушением ее функции возможна их кумуляция и развитие гепатотоксических эффектов. Поэтому кетоконазол и итраконазол таким пациентам противопоказаны. При использовании данных антимикотиков необходимо проводить регулярный клинический и лабораторный контроль (активность трансаминаз ежемесячно), особенно при назначении кетоконазола. Строгий контроль функции печени необходим также у людей, страдающих алкоголизмом, или получающих другие ЛС, способные отрицательно влиять на печень.

Сердечная недостаточность. Итраконазол может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности, поэтому он не должен использоваться для лечения микозов кожи и онихомикозов у пациентов с нарушением сердечной функции.

Гипокалиемия. При назначении итраконазола описаны случаи гипокалиемии, которая ассоциировалась с развитием желудочковой аритмии. Поэтому при его длительном использовании необходим мониторинг электролитного баланса.

Антациды, сукральфат, холиноблокаторы, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы уменьшают биодоступность кетоконазола и итраконазола, так как понижают кислотность в желудке и нарушают превращение азолов в растворимые формы.

Диданозин (содержащий буферную среду, необходимую для повышения рН желудка и улучшения всасывания препарата) также уменьшает биодоступность кетоконазола и итраконазола.

Кетоконазол, итраконазол и, в меньшей степени, флуконазол являются ингибиторами цитохрома Р-450, поэтому могут нарушать метаболизм следующих ЛС в печени:

пероральных антидиабетических (хлорпропамид, глипизид и др.), результатом может быть гипогликемия. Требуется строгий контроль глюкозы в крови с возможной коррекцией дозировки антидиабетических препаратов;

непрямых антикоагулянтов группы кумарина (варфарин и др.), что может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями. Необходим лабораторный контроль показателей гемостаза;

циклоспорина, дигоксина (кетоконазол и итраконазол), теофиллина (флуконазол), что может приводить к повышению их концентрации в крови и токсическим эффектам. Необходим клинический контроль, мониторинг концентраций препаратов с возможной коррекцией их дозировки. Существуют рекомендации об уменьшении дозы циклоспорина в 2 раза с момента сопутствующего назначения итраконазола;

терфенадина, астемизола, цизаприда, хинидина, пимозида. Рост их концентрации в крови может сопровождаться удлинением интервала QT на ЭКГ с развитием тяжелых, потенциально фатальных желудочковых аритмий. Поэтому сочетания азолов с указанными препаратами недопустимы.

Сочетание итраконазола с ловастатином или симвастатином сопровождается повышением их концентрации в крови и развитием рабдомиолиза. Во время лечения итраконазолом статины должны быть отменены.

Рифампицин и изониазид усиливают метаболизм азолов в печени и понижают их концентрации в плазме, что может являться причиной неудач при лечении. Поэтому азолы не рекомендуется применять в сочетании с рифампицином или изониазидом.

Карбамазепин уменьшает концентрацию итраконазола в крови, что может быть причиной неэффективности последнего.

Ингибиторы цитохрома Р-450 (циметидин, эритромицин, кларитромицин и др.) могут блокировать метаболизм кетоконазола и итраконазола и повышать их концентрации в крови. Одновременное применение эритромицина и итраконазола не рекомендуется в связи с возможным развитием кардиотоксичности последнего.

Кетоконазол нарушает метаболизм алкоголя и может вызывать дисульфирапоподобные реакции.

Препараты азолов при приеме внутрь следует запивать достаточным количеством воды. Кетоконазол и капсулы итраконазола необходимо принимать во время или сразу после еды. При пониженной кислотности в желудке эти препараты рекомендуется принимать с напитками, имеющими кислую реакцию (например, с колой). Необходимо соблюдать интервалы не менее 2 ч между приемами указанных азолов и препаратов, понижающих кислотность (антациды, сукральфат, холиноблокаторы, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Во время лечения системными азолами нельзя принимать терфенадин, астемизол, цизаприд, пимозид, хинидин. При лечении итраконазолом — ловастатин и симвастатин.

Нельзя употреблять алкогольные напитки во время лечения.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Не использовать азолы системно при беременности и кормлении грудью. Интравагинальное применение азолов противопоказано в I триместре беременности, в других — не более 7 дней. При лечении системными азолами следует применять надежные методы контрацепции.

Перед началом интравагинального применения азолов внимательно изучить инструкцию по применению препарата. При беременности обсудить с врачом возможность использования аппликатора. Использовать только специальные тампоны. Соблюдать правила личной гигиены. Следует иметь в виду, что некоторые интравагинальные формы могут содержать ингредиенты, повреждающие латекс. Поэтому следует воздержаться от использования барьерных контра­цептивов из латекса во время лечения и в течение 3 дней после его завершения.

Не допускать попадания препаратов для местного применения на слизистую оболочку глаз, носа, рта, открытые раны.

При лечении микозов стоп необходимо поводить противогрибковую обработку обуви, носков и чулок.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

К аллиламинам, являющимся синтетическими антимикотиками, относятся тербинафин, применяемый внутрь и местно, и нафтифин, предназначенный для местного использования. Основными показаниями к применению аллиламинов являются дерматомикозы.

Аллиламины обладают преимущественно фунгицидным действием, связанным с нарушением синтеза эргостерола. В отличие от азолов аллиламины блокируют более ранние стадии биосинтеза, ингибируя фермент скваленэпоксидазу.

Аллиламины обладают широким спектром противогрибковой активности. К ним чувствительны дерматомицеты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Micro-sporum spp.), M.furfur, кандиды, аспергиллы, гистоплазмы, бластомицеты, криптококк, споротрикс, возбудители хромомикоза.

Тербинафин активен in vitro также против ряда простейших (некоторые разновидности лейшманий и трипаносом).

Несмотря на широкий спектр активности аллиламинов, клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов.

Тербинафин хорошо всасывается в ЖКТ, причем биодоступность практически не зависит от приема пищи. Практически полностью (на 99%) связывается с белками плазмы. Обладая высокой липофильностью, тербинафин распределяется во многие ткани. Диффундируя через кожу, а также выделяясь с секретами сальных и потовых желез, создает высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках, волосяных фолликулах, волосах. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения — 11–17 ч, возрастает при почечной и печеночной недостаточности.

При местном применении системная абсорбция тербинафина менее 5%, нафтифина — 4–6%. Препараты создают высокие концентрации в различных слоях кожи, превышающие МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Всосавшаяся порция нафтифина частично метаболизируется в печени, выводится с мочой и с калом. Период полувыведения — 2–3 дня.

ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, изменения и потеря вкуса.

ЦНС: головная боль, головокружение.

Аллергические реакции: сыпь, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона.

Гематологические реакции: нейтропения, панцитопения.

Печень: повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.

Тербинафин местно, нафтифин

Кожа: зуд, жжение, гиперемия, сухость.

Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория (при ограниченном поражении — местно, при распространенном — внутрь).

Микоз волосистой части головы (внутрь).

Отрубевидный лишай (местно).

Аллергическая реакция на препараты группы аллиламинов.

Аллергия. Данные о перекрестной аллергии к тербинафину и нафтифину отсутствуют, однако у пациентов с аллергией на один из препаратов другой следует применять с осторожностью.

Кормление грудью. Тербинафин проникает в грудное молоко. Применение у кормящих грудью не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности у детей до 2 лет не проводились, поэтому не рекомендуется использовать в этой возрастной группе.

Гериатрия. У пожилых людей в связи с возрастными изменениями функции почек возможно нарушение экскреции тербинафина, вследствие чего может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью нарушается экскреция тербинафина, что может сопровождаться его кумуляцией и токсическими эффектами. Поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования тербинафина. Необходим периодический контроль клиренса креатинина.

Нарушение функции печени. Возможно повышение риска гепатотоксичности тербинафина. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При развитии выраженных нарушений функции печени на фоне лечения тербинафином препарат следует отменить. Строгий контроль функции печени необходим при алкоголизме и у людей, получающих другие ЛС, способные отрицательно влиять на печень.

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин и др.) могут усиливать метаболизм тербинафина и увеличивать его клиренс.

Ингибиторы микросомальных ферментов печени (циметидин и др.) могут блокировать метаболизм тербинафина и понижать его клиренс.

В описанных ситуациях может потребоваться коррекция режима дозирования тербинафина.

Тербинафин внутрь можно принимать независимо от приема пищи (натощак или после еды), следует запивать достаточным количеством воды.

Нельзя употреблять алкогольные напитки во время лечения.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии. Нерегулярное применение или преждевременное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Не использовать аллиламины при беременности и кормлении грудью.

Не допускать попадания препаратов для местного применения на слизистую оболочку глаз, носа, рта, открытые раны.

При лечении микозов стоп необходимо проводить противогрибковую обработку обуви, носков и чулок.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

Один из ранних природных антимикотиков, обладающий узким спектром активности. Продуцируется грибом рода Penicillium. Применяется только при дерматомикозах, вызванных грибами-дерматомицетами.

Обладает фунгистатическим эффектом, который обусловлен ингибированием митотической активности грибковых клеток в метафазе и нарушением синтеза ДНК. Избирательно накапливаясь в «прокератиновых» клетках кожи, волос, ногтей, гризеофульвин придает вновь образуемому кератину устойчивость к грибковому поражению. Излечение наступает после полной замены инфицированного кератина, поэтому клинический эффект развивается медленно.

К гризеофульвину чувствительны дерматомицеты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.). Другие грибы устойчивы.

Гризеофульвин хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность увеличивается при приеме с жирной пищей. Максимальная концентрация в крови отмечается через 4 ч. Высокие концентрации создаются в кератиновых слоях кожи, волос, ногтей. Только незначительная часть гризеофульвина распределяется в другие ткани и секреты. Метаболизируется в печени. Выводится с калом (36% в активной форме) и с мочой (менее 1%). Период полувыведения — 15–20 ч, при почечной недостаточности не изменяется.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Нервная система: головная боль, головокружение, бессонница, периферические невриты.

Кожа: сыпь, зуд, фотодерматит.

Гематологические реакции: гранулоцитопения, лейкопения.

Печень: повышение активности трансаминаз, желтуха, гепатит.

Другие: кандидоз полости рта, волчаночноподобный синдром.

Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория.

Микоз волосистой части головы.

Аллергическая реакция на гризеофульвин.

Системная красная волчанка.

Беременность. Гризеофульвин проникает через плаценту. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Есть данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии у животных. Применение у беременных не рекомендуется.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение при кормлении грудью не рекомендуется.

Гериатрия. У пожилых людей в связи с возрастными изменениями функции печени возможно повышение риска гепатотоксичности гризеофульвина. Необходим строгий клинический и лабораторный контроль.

Нарушение функции печени. В связи с гепатотоксичностью гризеофульвина при его назначении необходим регулярный клинический и лабораторный контроль. При нарушениях функции печени назначать не рекомендуется. Строгий контроль функции печени необходим также при алкоголизме и у людей, получающих другие ЛС, способные отрицательно влиять на печень.

Индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин и др.) могут усиливать метаболизм гризеофульвина и ослаблять его эффект.

Читайте также:  Абактал ампулы инструкция по применению

Гризеофульвин индуцирует цитохром Р-450, поэтому может усиливать метаболизм в печени и, следовательно, ослаблять действие:

непрямых антикоагулянтов группы кумарина (необходим контроль протромбинового времени, может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта);

пероральных антидиабетических препаратов, (контроль уровня глюкозы в крови с возможной коррекцией дозы противодиабетических препаратов);

теофиллина (мониторинг его концентрации в крови с возможной коррекцией дозы);

эстрогеносодержащих пероральных контрацептивов. Это может сопровождаться межменструальными кровотечениями, аменореей, возникновением внеплановой беременности. Поэтому в период лечения гризеофульвином и в течение 1 мес после его завершения необходимо использовать дополнительные или альтернативные методы контрацепции.

Гризеофульвин усиливает действие алкоголя.

Гризеофульвин следует принимать внутрь во время или сразу после еды. Если используется диета с низким содержанием жира, необходимо принимать гризеофульвин с 1 столовой ложкой растительного масла.

Нельзя употреблять алкогольные напитки во время лечения.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии. Нерегулярное применение или преждевременное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Соблюдать осторожность при головокружении.

Не подвергаться прямой инсоляции.

Не использовать гризеофульвин при беременности и кормлении грудью.

Во время лечения гризеофульвином и в течение 1 мес после окончания не применять в целях контрацепции только эстрогеносодержащие пероральные препараты. Обязательно использовать дополнительные или альтернативные методы.

При лечении микозов стоп необходимо проводить противогрибковую обработку обуви, носков и чулок.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

В качестве противогрибкового препарата калия йодид используется внутрь в виде концентрированного раствора (1,0 г/мл). Механизм действия точно неизвестен.

Активен в отношении многих грибов, но основное клиническое значение имеет действие на S.schenсkii.

Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Распределяется преимущественно в щитовидную железу. Накапливается также в слюнных железах, слизистой оболочке желудка, молочных железах. Концентрации в слюне, желудочном соке и грудном молоке в 30 раз выше, чем в плазме крови. Экскретируется в основном почками.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Эндокринная система: изменения функции щитовидной железы (необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль).

Реакции йодизма: сыпь, ринит, конъюнктивит, стоматит, ларингит, бронхит.

Другие: лимфаденопатия, набухание подчелюстных слюнных желез.

При развитии выраженных НР следует уменьшить дозу или временно прекратить прием. Через 1–2 нед лечение можно возобновить в более низких дозах.

Споротрихоз: кожный, кожно-лимфатический.

Гиперчувствительность к препаратам йода.

Гиперфункция щитовидной железы.

Опухоли щитовидной железы.

Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение у беременных возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза превалирует над риском.

Кормление грудью. Концентрации калия йодида в грудном молоке в 30 раз превышают уровень в плазме крови. Во время лечения кормление грудью следует прекратить.

При сочетании с препаратами калия или калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалиемии.

Калия йодид следует принимать внутрь после еды. Разовую дозу рекомендуется разводить водой, молоком или фруктовым соком.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии. Нерегулярное применение или преждевременное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

Синтетический антимикотик для местного применения (в виде лака для ногтей), являющийся производным морфолина.

В зависимости от концентрации может оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное нарушением структуры клеточной мембраны грибов.

Характеризуется широким спектром противогрибковой активности. К нему чувствительны Candida spp., дерматомицеты, Pityrosporum spp., Cryptococcus spp. и ряд других грибов.

При местном применении хорошо проникает в ногтевую пластинку и ногтевое ложе. Системная абсорбция незначительна и не имеет клинического значения.

Местные: жжение, зуд или раздражение кожи около ногтя, дисколорация ногтей (редко).

Онихомикоз, вызванный дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами (если поражено не более 2/3 ногтевой пластинки).

Гиперчувствительность к аморолфину.

Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение у беременных не рекомендуется.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение при кормлении грудью не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение у детей до 6 лет не рекомендуется.

Системные антимикотики усиливают лечебный эффект аморолфина.

Внимательно изучить инструкцию по применению.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии.

Выдерживать длительность терапии. Нерегулярное применение или преждевременное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Во время лечения не рекомендуется пользоваться косметическим лаком для ногтей и накладными ногтями.

При работе с органическими растворителями необходимо надевать защитные непроницаемые перчатки.

Следует регулярно стачивать всю измененную ногтевую ткань. Пилки, использованные для обработки пораженных ногтей, не следует использовать для обработки здоровых ногтей.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

Соблюдать правила хранения.

Синтетический противогрибковый препарат для местного применения, имеющий широкий спектр активности. Механизм действия не установлен.

К циклопироксу чувствительны Candida spp., дерматомицеты, M.furfur, Cladosporium spp. и многие другие грибы. Действует также на некоторые грамположи­тельные и грамотрицательные бактерии, микоплазмы и трихомонады, однако это не имеет практического значения.

При местном применении быстро проникает в различные слои кожи и ее придатки, создавая высокие локальные концентрации, в 20–30 раз превышающие МПК для основных возбудителей поверхностных микозов. При нанесении на обширные участки может незначительно всасываться (в крови обнаруживается 1,3% дозы), на 94–97% связывается с белками плазмы, выводится почками. Период полувыведения – 1,7 ч.

Местные: жжение, зуд, раздражение, шелушение или гиперемия кожи.

Дерматомикоз, вызванный дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами.

Онихомикоз (если поражено не более 2/3 ногтевой пластинки).

Грибковый вагинит и вульвовагинит.

Профилактика грибковых инфекций стоп (пудра в носки и/или обувь).

Гиперчувствительность к циклопироксу.

Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение у беременных не рекомендуется.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение при кормлении грудью не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение у детей до 6 лет не рекомендуется.

Системные антимикотики усиливают лечебный эффект циклопирокса.

Внимательно изучить инструкцию по применению назначенной лекарственной формы препарата.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии.

Выдерживать длительность терапии. Нерегулярное применение или преждевременное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Во время лечения не рекомендуется пользоваться косметическим лаком для ногтей и накладными ногтями.

При работе с органическими растворителями необходимо надевать защитные непроницаемые перчатки.

При лечении онихомикоза следует регулярно стачивать всю измененную ногтевую ткань. Пилки, использованные для обработки пораженных ногтей, нельзя использовать для обработки здоровых ногтей.

Избегать попадания раствора и крема в глаза.

Вагинальный крем необходимо вводить глубоко во влагалище с помощью прилагаемых одноразовых апликаторов, лучше на ночь. Для каждой процедуры используется новый аппликатор.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.

Соблюдать правила хранения.

МНН Лекформа ЛС F
(внутрь), %
Т½, ч * Режим дозирования Особенности ЛС
Полиены
Амфотерицин В Пор. д/инф. 0,05 г во флак.
Мазь 3% в тубах по 15 г и 30 г
24–48 В/в
Взрослые и дети:
тест-доза 1 мг в 20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1 ч;
лечебная доза 0,3–1,5 мг/кг/сут
Правила введения лечебной дозы: разводят в 400 мл 5% р-ра глюкозы, вводят со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч
Местно
Мазь наносят на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки
Обладает широким спектром противогрибковой активности, однако высокотоксичен.
Применяется в/в при тяжелых системных микозах. Продолжительность лечения зависит от вида микоза.
Для профилактики инфузионных реакций проводят премедикацию с использованием НПВС и антигистаминных ЛС.
Вводить только на глюкозе!
Местно применяют при кандидозе кожи
Амфотерицин В липосомальный Пор. д/инф. 0,05 г во флак. 4–6 дней В/в
Взрослые и дети: 1–5 мг/кг/сут
Переносится лучше, чем амфотерицин В. Применяют у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, его нефротоксичности или некупируемых премедикацией инфузионных реакциях.
Вводить только на глюкозе!
Нистатин Табл. 250 тыс. ЕД и 500 тыс. ЕД
Табл. вагин. 100 тыс. ЕД
Мазь 100 тыс. ЕД/г
НД Внутрь
Взрослые: 500 тыс.–1 млн ЕД каждые 6 ч в течение 7–14 дней;
при кандидозе полости рта и глотки рассасывать по 1 табл. каждые 6–8 ч после еды
Дети: 125–250 тыс. ЕД каждые 6 ч в течение 7–14 дней Интравагинально
По 1–2 табл. вагин. на ночь в течение 7–14 дней
Местно
Мазь наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки
Действует только на грибы Candida
Практически не всасывается в ЖКТ, действует только при местном контакте
Показания: кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника, кандидозный вульвовагинит
Леворин Табл. 500 тыс. ЕД
Табл. защеч. 500 тыс. ЕД
Табл. вагин. 250 тыс. ЕД
Мазь 500 тыс. ЕД/г
НД Внутрь
Взрослые:
500 тыс. ЕД каждые 8 ч в течение 7–14 дней;
при кандидозе полости рта и глотки рассасывать по 1 табл. защеч. каждые 8–12 ч после еды
Дети:
до 6 лет —
20–25 тыс. ЕД/кг каждые 8–12 ч в течение 7–14 дней;
старше 6 лет — 250 тыс. ЕД каждые 8–12 ч в течение 7–14 дней
Интравагинально
По 1–2 табл. на ночь в течение 7–14 дней
Местно

Мазь наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки
По действию и применению близок к нистатину
Натамицин Табл. 0,1 г
Сусп. 2,5% во флак. по 20 мл
Свечи вагин. 0,1 г
Крем 2% в тубах по 30 г
НД Внутрь
Взрослые: 0,1 г каждые 6 ч в течение 7 дней
Дети: 0,1 г каждые 12 ч в течение 7 дней
При кандидозе полости рта и глотки взрослым и детям наносят на пораженные участки 0,5–1 мл сусп. каждые 4–6 ч
Интравагинально
По 1 свече на ночь в течение 3–6 дней
Местно

Крем наносят на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки
По сравнению с нистатином и леворином имеет несколько более широкий спектр активности.
Показания аналогичные
Азолы
Итраконазол Капс. 0,1 г
Р-р д/приема внутрь 10 мг/мл во флак. по 150 мл
Капс. 40–55 (натощак)
90–100 (с пищей)
Р-р
90–100 (натощак)
55 (с пищей)
20–45 Внутрь
Взрослые:
0,1–0,6 г каждые 12–24 ч, доза и длительность курса зависит от вида инфекции;
при кандидозном вульвовагините – 0,2 г каждые 12 ч один день или 0,2 г/сут в течение 3 дней
Имеет широкий спектр активности и достаточно хорошую переносимость.
Показания: аспергиллез, споротрихоз, кандидоз пищевода, кожи и ее придатков, слизистых оболочек, кандидозный вульвовагинит, дерматомикоз, отрубевидный лишай.
Взаимодействует со многими ЛС. Капс. следует принимать во время или сразу после еды, р-р — за 1 ч или через 2 ч после еды
Флуконазол Капс. 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г
Пор. д/сусп. д/приема внутрь 10 мг/мл и 40 мг/мл во флак. по 50 мл
Р-р д/инф. 2 мг/мл во флак. по 50 мл
90 30 Внутрь
Взрослые: 0,1–0,6 г/сут в 1 прием, длительность курса зависит от вида инфекции;
при споротрихозе и псевдоаллешериозе — до 0,8–0,12 г/сут;
при кандидозном онихомикозе и паронихии — 0,15 г 1 раз в неделю;
при отрубевидном лишае — 0,4 г однократно;
при кандидозном вульвовагините 0,15 г однократно
Дети:
при кандидозе кожи и слизистых оболочек — 1–2 мг/кг/сут в 1 прием;
при системном кандидозе и криптококкозе — 6–12 мг/кг/сут в 1 прием
В/в
Взрослые: 0,1–0,6 г/сут в 1 введение;
при споротрихозе и псевдоаллешериозе — до 0,8–0,12 г/сут
Дети:
при кандидозе кожи и слизистых оболочек — 1–2 мг/кг/сут в 1 введение;
при системном кандидозе и криптококкозе — 6–12 мг/кг/сут в 1 введение
В/в вводят путем медленной инфузии со скоростью не более 10 мл/мин
Наиболее активен в отношении Сandida spp., криптококка, дерматомицетов.
Препарат выбора для лечения кандидоза.
Хорошо проникает через ГЭБ, высокая концентрация в СМЖ и моче.
Очень хорошо переносится.
Ингибирует цитохром Р-450 (слабее, чем итраконазол)
Кетоконазол Табл. 0,2 г
Крем 2% в тубах по 15 г
Шамп. 2% во флак. по 25 мл и 60 мл
75 6–10 Внутрь
Взрослые: 0,2–0,4 г/сут в 2 приема, длительность курса зависит от вида инфекции.
Местно

Крем наносят на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 2–4 нед
Шамп. используют при себорейной экземе и перхоти — 2 раза в неделю в течение 3–4 нед, при отрубевидном лишае — ежедневно в течение 5 дней (наносят на пораженные участки на 3–5 мин, затем смывают водой)
Применяют внутрь или местно. Не проникает через ГЭБ. Имеет широкий спектр активности, но системное использование ограничено в связи с гепатотоксичностью.
Может вызывать гормональные нарушения, взаимодействует со многими ЛС.
Местно используют при отрубевидном лишае, дерматомикозе, себорейной экземе.
Внутрь следует принимать во время или сразу после еды
Клотримазол Табл. вагин. 0,1 г
Крем 1% в тубах по 20 г
Р-р д/нар. 1% во флак. по 15 мл
3–10 ** НД Интравагинально
Взрослые: 0,1 г на ночь в течение 7–14 дней
Местно
Крем и р-р наносят на пораженные участки кожи с легким втиранием 2–3 раза в сутки
При кандидозе полости рта и глотки — обрабатывают пораженные участки 1 мл
р-ра 4 раза в сутки
Основной имидазол для местного применения. Показания: кандидоз кожи, полости рта и глотки, кандидозный вульвовагинит, дерматомикоз, отрубевидный лишай, эритразма
Бифоназол Крем 1% в тубах по 15 г, 20 г и 35 г
Крем 1% в наборе для лечения ногтей
Р-р д/нар. 1% во флак. по 15 мл
2–4 *** НД Местно
Крем и р-р наносят на пораженные участки кожи с легким втиранием 1 раз в сутки (лучше на ночь).
При онихомикозе — ногти после нанесения крема закрыть пластырем и повязкой на 24 ч, после снятия повязки пальцы опустить в теплую воду на 10 мин, затем размягченную ткань ногтя удалить с помощью скребка, высушить ноготь и вновь нанести крем и наложить пластырь. Процедуры проводятся в течение 7–14 дней (до тех пор, пока ложе ногтя не станет гладким и не будет удалена вся его пораженная часть)
Показания: кандидоз кожи, дерматомикоз, онихомикоз (при ограниченных поражениях), отрубевидный лишай, эритразма
Эконазол Крем 1% в тубах по 10 г и 30 г
Аэроз. 1% во флак. по 50 г
Свечи вагин. 0,15 г
НД Местно
Крем наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают, 2 раза в сутки
Аэроз. распыляют с расстояния 10 см на пораженные участки кожи и втирают до полного впитывания, 2 раза в сутки
Интравагинально
По 1 свече на ночь в течение 3 дней
Показания: кандидоз кожи, кандидозный вульвовагинит, дерматомикоз
Изоконазол Крем 1% в тубах по 20 г и 50 г
Свечи вагин. 0,6 г
НД Местно
Крем наносят на на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 4 нед
Интравагинально
По 1 свече на ночь в течение 3 дней
Показания: кандидоз кожи, кандидозный вульвовагинит, дерматомикоз
Оксиконазол Крем 1% в тубах по 30 г НД Местно
Крем наносят на на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–4 нед
Показания: кандидоз кожи, дерматомикоз
Аллиламины
Тербинафин Табл. 0,125 г и 0,25 г
Крем 1% в тубах по 15 г
Спрей 1% во флак. по 30 мл
80 (внутрь)
менее 5 (местно)
11–17 Внутрь
Взрослые: 0,25 г/сут в 1 прием
Дети старше 2 лет:
масса тела до 20 кг — 62,5 мг/сут,
20–40 кг — 0,125 г/сут,
более 40 кг — 0,25 г/сут, в 1 прием
Длительность курса зависит от локализации поражения
Местно
Крем или спрей наносят на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 1–2 нед
Показания: дерматомикоз, микоз волосистой части головы, онихомикоз, хромомикоз, кандидоз кожи, отрубевидный лишай
Нафтифин Крем 1% в тубах по 1 г и 30 г
Р-р 1% во флак. по 10 мл
4–6 (местно) 2–3 дня Местно
Крем или р-р наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–8 нед
Показания: кандидоз кожи, дерматомикоз, отрубевидный лишай
Препараты других групп
Гризеофульвин Табл. 0,125 г и 0,5 г
Сусп. д/приема внутрь 125 мг/ 5 мл во флак.
70–90 15–20 Внутрь
Взрослые: 0,25–0,5 г каждые 12 ч
Дети: 10 мг/кг/сут
в 1–2 приема
Один из старейших антимикотиков для системного применения.
Препарат резерва при дерматомикозах.
При тяжелых поражениях уступает по эффективности системным азолам и тербинафину.
Индуцирует цитохром Р-450.
Усиливает действие алкоголя
Калия йодид Пор. (используется в виде р-ра 1 г/мл) 90–95 НД Внутрь
Взрослые и дети: начальная доза — 5 кап. каждые 8–12 ч, затем разовую дозу повышают на 5 кап. в неделю и доводят до 25–40 кап. каждые 8–12 ч
Длительность курса — 2–4 мес
Показание: кожный и кожно-лимфатический споро-трихоз.
Может вызывать реакции «йодизма» и изменения функции щитовидной железы.
Выделяется в больших количествах с грудным молоком, поэтому во время лечения кормление грудью следует прекратить
Аморолфин Лак д/ногтей 5% во флак. по 2,5 мл (в комплекте тампоны, лопатки и пилки для ногтей) НД Местно
Лак наносят на пораженные ногти 1–2 раза в неделю. Периодически удаляют пораженную ногтевую ткань
Показания:
онихомикоз, вызванный дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами (если поражено не более 2/3 ногтевой пластинки);
профилактика онихомикоза
Циклопирокс Крем 1% в тубах по 20 г и 50 г
Р-р 1% во флак. по 20 мл и 50 мл
Крем вагин. 1% в тубах по 40 г
Пудра 1% во флак. по 30 г
1,3 (местно) 1,7 Местно
Крем или р-р наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки в течение 1–2 нед
Пудру периодически засыпают в обувь, носки или чулки
Интравагинально
Крем вводят с помощью прилагаемого аппликатора на ночь в течение 1–2 нед
Показания:
дерматомикоз, онихомикоз (если поражено не более 2/3 ногтевой пластинки), грибковые вагинит и вульвовагинит;
профилактика грибковых инфекций стоп.
Не рекомендуется применять у детей до 6 лет
Комбинированные препараты
Нистатин/
тернидазол/
неомицин/
преднизолон
Табл. вагин. 100 тыс. ЕД +
0,2 г + 0,1 г + 3 мг
НД НД Интравагинально
Взрослые: 1 табл. на ночь в течение 10–20 дней
Препарат оказывает противогрибковое антибактериальное, противопротозойное, и противовоспалительное действие.
Показания: вагинит кандидозной, бактериальной, трихомонадной и смешанной этиологии
Нистатин/
неомицин/
полимиксин В
Капс. вагин. 100 тыс. ЕД + 35 тыс. ЕД + 35 тыс. ЕД НД НД Интравагинально
Взрослые: 1 капс. на ночь в течение 12 дней
Препарат сочетает противогрибковое и антибактериальное действие.
Показания: вагинит кандидозной, бактериальной и смешанной этиологии
Натамицин/
неомицин/
гидрокортизон
Крем, мазь 10 мг + 3,5 мг + 10 мг в 1 г в тубах по 15 г
Лосьон 10 мг + 1,75 мг + 10 мг в 1 г во флак. по 20 мл
—/
1–5/
1–3
(местно)
НД Местно
Наносят на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 2–4 нед
Препарат оказывает антибактериальное, противогрибковое и противовоспалительное действие.
Показания: инфекции кожи грибковой и бактериальной этиологии с выраженным воспалительным компонентом
Клотримазол/
гентамицин/
бетаметазон
Крем, мазь 10 мг + 1 мг + 0,5 мг в 1 г в тубах по 15 г НД НД Местно
Наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 2–4 нед
То же
Миконазол/
метронидазол
Табл. ваг. 0,1 г + 0,1 г —/
50
(местно)
—/
8
Интравагинально
Взрослые: 1 табл. на ночь в течение 7–10 дней
Препарат сочетает противогрибковую и противопротозойную активность.
Показания: вагинит кандидозной и трихомонадной этиологии

* При нормальной функции почек

** При интравагинальном введении. При наружном применении практически не всасывается

источник