Ингаляции с ципрофлоксацином для детей

Раствор для инфузий прозрачный, слегка желтоватого или слегка зеленоватого цвета.

1 мл	100 мл
ципрофлоксацин	2 мг	200 мг

Вспомогательные вещества: р-р натрия хлорида 0.9%, молочная кислота, динатриевая соль ЭДТА, вода д/и.

100 мл — флаконы темного стекла (1) — пачки картонные.

Противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Ципрофлоксацин действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на находящиеся в фазе покоя.

Ципрофлоксацин активен в отношении грамотрицательных аэробных бактерий: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp., Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.; внутриклеточных возбудителей: Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-intracellulare; грамположительных аэробных бактерий: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae). Большинство стафилококков, устойчивых к метициллину, устойчивы и к ципрофлоксацину.

К препарату умеренно чувствительны Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis.

К препарату устойчивы Corynebacterium spp., Bacteroides fragilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia, Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides.

Действие препарата в отношении Treponema pallidum изучено недостаточно.

После в/в инфузии препарата в дозе 200 мг или 400 мг С max достигается через 60 мин и составляет 2.1 мкг/мл и 4.6 мкг/мл соответственно.

Связывание с белками плазмы — 20-40%. V d — 2-3 л/кг. Ципрофлоксацин хорошо распределяется в тканях организма (за исключением тканей, богатых жирами, например, нервной ткани). Содержание антибиотика в тканях в 2-12 раз выше, чем в плазме. Терапевтические концентрации достигаются в слюне, миндалинах, печени, желчном пузыре, желчи, кишечнике, органах брюшной полости и малого таза, матке, семенной жидкости, ткани предстательной железы, эндометрии, фаллопиевых трубах и яичниках, почках и мочевыводящих органах, легочной ткани, бронхиальном секрете, костной ткани, мышцах, синовиальной жидкости и суставных хрящах, перитонеальной жидкости, коже. В спинномозговую жидкость проникает в небольшом количестве, где его концентрация при невоспаленных мозговых оболочках составляет 6-10% от таковой в сыворотке крови, а при воспаленных — 14-37%. Ципрофлоксацин также хорошо проникает в глазную жидкость, бронхиальный секрет, плевру, брюшину, лимфу, через плаценту. Концентрация ципрофлоксацина в нейтрофилах крови в 2-7 раз выше, чем в сыворотке. Активность ципрофлоксацина несколько снижается при кислых значениях рН.

Выделяется с грудным молоком.

Метаболизируется в печени (15-30%) с образованием малоактивных метаболитов (диэтилципрофлоксацин, сульфоципрофлоксацин, оксоципрофлоксацин, формилципрофлоксацин).

При в/в введении Т 1/2 — 5-6 ч. Выводится в основном почками путем тубулярной фильтрации и канальцевой секреции в неизмененном виде (при в/в введении — 50-70%) и в виде метаболитов (при в/в введении — 10%), остальная часть — через ЖКТ. После в/в введения концентрация в моче в течение первых 2 ч после введения почти в 100 раз больше, чем в сыворотке, что значительно превосходит МПК для большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Почечный клиренс — 3-5 мл/мин/кг; общий клиренс — 8-10 мл/мин/кг.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

При хронической почечной недостаточности (КК>20 мл/мин) процент выводимого через почки препарата снижается, но кумуляции в организме не происходит вследствие компенсаторного увеличения метаболизма препарата и выведения через ЖКТ. Т 1/2 при хронической почечной недостаточности увеличивается до 12 ч.

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительнымти к препарату микроорганизмами:

—почек и мочевыводящих путей;

—половых органов (в т.ч. гонорея, простатит);

—гинекологические (в т.ч. аднексит) и послеродовые инфекции;

—пищеварительной системы (в т.ч. полости рта, зубов, челюстей);

—желчного пузыря и желчевыводящих путей;

—кожных покровов, слизистых оболочек и мягких тканей;

Профилактика и лечение инфекций у больных со сниженным иммунитетом (при терапии иммунодепрессантами).

—детский возраст до 18 лет (до завершения процесса формирования скелета);

—период лактации (грудного вскармливания).

С осторожностью следует назначать препарат при выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, судорожном синдроме, эпилепсии, выраженной почечной и/или печеночной недостаточности, пациентам пожилого возраста.

Препарат следует вводить в/в капельно в течение 30 мин (доза 200 мг) и 60 мин (доза 400 мг). Раствор для инфузии можно совмещать с 0.9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера, 5% и 10% раствором декстрозы (глюкозы), 10% раствором фруктозы, раствором, содержащим 5% раствор декстрозы с 0.225% или 0.45% раствором натрия хлорида.

Доза Ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, возраста, веса и функции почек у пациента.

Разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях — 400 мг. Кратность введения — 2 раза/сут; продолжительность лечения — 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения.

При острой гонорее препарат назначают в/в однократно в дозе 100 мг.

Для профилактики послеоперационных инфекций — за 30—60 мин до операции в/в в дозе 200-400 мг.

Больным с тяжелой почечной недостаточностью (КК необходимо назначать половину суточной дозы.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, рвота, абдоминальные боли, метеоризм, анорексия, холестатическая желтуха (особенно у пациентов с перенесенными заболеваниями печени), гепатит, гепатонекроз.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, тревожность, тремор, бессонница, «кошмарные» сновидения, периферическая паралгезия (аномалия восприятия чувства боли), потливость, повышение внутричерепного давления, тревожность, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, проявления психотических реакций (иногда прогрессирующие до состояний, в которых пациент может причинить себе вред), мигрень, обморок, тромбоз церебральных артерий.

Со стороны органов чувств: нарушения вкуса и обоняния, нарушение зрения (диплопия, изменение цветовосприятия), шум в ушах, снижение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, нарушения сердечного ритма, снижение АД, приливы крови к коже лица.

Со стороны кроветворной системы: лейкопения, гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гемолитическая анемия.

Со стороны лабораторных показателей: гипопротромбинемия, повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, гипергликемия.

Со стороны мочевыделительной системы: гематурия, кристаллурия (прежде всего при щелочной моче и низком диурезе), гломерулонефрит, дизурия, полиурия, задержка мочи, альбуминурия, уретральные кровотечения, гематурия, снижение азотвыделительной функции почек, интерстициальный нефрит.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, артрит, тендовагинит, разрывы сухожилий, миалгия.

Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, образование волдырей, сопровождающихся кровотечениями, папул, образующих струпья, лекарственная лихорадка, точечные кровоизлияния (петехии), отек лица или гортани, одышка, эозинофилия, повышенная светочувствительность, васкулит, узловая эритема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Местные реакции: боль и жжение в месте введения, флебит.

Прочие: общая слабость, суперинфекции (кандидоз, псевдомембранозный колит).

Вследствие снижения активности процессов микросомального окисления в гепатоцитах, ципрофлоксацин повышает концентрацию и удлиняет период полувыведения теофиллина и других ксантинов (например, кофеина), пероральных гипогликемических препаратов, непрямых антикоагулянтов, способствует снижению протромбинового индекса.

При одновременном применении с НПВС (за исключением ацетилсалициловой кислоты) повышается риск развития судорог.

Метоклопрамид ускоряет абсорбцию ципрофлоксацина, что приводит к уменьшению времени достижения максимальной концентрации последнего.

Совместное назначение урикозурических препаратов приводит к замедлению выведения (до 50%) и повышению плазменной концентрации ципрофлоксацина.

При сочетании с другими противомикробными препаратами (бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, клиндамицин, метронидазол) обычно наблюдается синергизм. Поэтому Ципрофлоксацин может успешно применяться в комбинации с азлоциллином и цефтазидимом при инфекциях, вызванных Pseudomonas spp.; с мезлоциллином, азлоциллином и другими бета-лактамными антибиотиками — при стрептококковых инфекциях; с изоксазолпенициллинами и ванкомицином — при стафилококковых инфекциях; с метронидазолом и клиндамицином — при анаэробных инфекциях.

Ципрофлоксацин усиливает нефротоксическое действие циклоспорина, также отмечается увеличение сывороточного креатинина, поэтому у таких пациентов необходим контроль этого показателя 2 раза в неделю.

При одновременном приеме Ципрофлоксацин усиливает действие непрямых антикоагулянтов.

Инфузионный раствор препарата фармацевтически несовместим со всеми инфузионными растворами и препаратами, которые физико-химически неустойчивы при кислой среде (рН инфузионного раствора ципрофлоксацина — 3.5-4.6). Нельзя смешивать раствор для в/в введения с растворами, имеющими рН более 7.

При возникновении во время или после лечения Ципрофлоксацином тяжелой и длительной диареи следует исключить диагноз псевдомембранозного колита, который требует немедленной отмены препарата и назначения соответствующего лечения.

При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить.

В период лечения Ципрофлоксацином необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при соблюдении нормального диуреза.

В период лечения Ципрофлоксацином следует избегать контакта с прямыми солнечными лучами.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Пациентам, принимающим Ципрофлоксацин, следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (особенно при одновременном употреблении алкоголя).

источник

Ингаляция считается один из самых эффективных средств против различных заболеваний дыхательной системы. Такой метод становится незаменимым при лечении бронхита, гайморита, ОРВИ, ларингита, фарингита, туберкулеза и даже простого простудного кашля.

Существует множество видов аптечных медикаментов разных фармакологических групп, которые используются для ингаляций с небулайзером (капли, противовоспалительные, отхаркивающие средства, бронхолитики, иммуномодуляторы, минеральные воды). Однако особое внимание следует уделить антибиотическим средствам.

Мало кто знает, что определенные антибиотики также подходят для ингаляций с небулайзером. Антибиотики – вещества, которые могут иметь как природное, так и животное или микробное происхождение, использующиеся для подавления активности вредных микроорганизмов.

Компрессорный ингалятор сможет раздробить лекарство на микрочастицы определенных размеров и равномерно распылить их на слизистую поверхность дыхательных путей. Устройства такого типа удобно для применения в домашних условиях. Ниже мы приведем пример подходящих антибиотиков для ингаляций.

Флуимуцил считается самым популярным лекарством, которое подходит для небулайзера. Это эффективное сочетание двух активных веществ – ацетилцистеина и тиамфеникола, которые отвечают за отхаркивание и гибель возбудителей заболевания.

Рекомендуется к использованию при следующих недугах:

Кроме повышенной чувствительности к отдельным составляющим Флуимуцила – антибиотика, за время использования препарата пациентами, противопоказаний обнаружено не было.

Препарат выпускается в виде порошка с растворителем в комплекте для приготовления лечебного раствора для ингаляций. В пузырек с порошком добавляется 500 мг инфлюента.

Полученное лекарство необходимо хранить в прохладном месте (холодильнике) не дольше 24 часов с момента приготовления. Детям старше 12 лет и взрослым необходимо делать ингаляцию не более 2 раз в сутки и применять для этого 250 мг раствора в пузырьке. Дозировка для детей до 12 лет не должна превышать четверти пузырька за 1 ингаляцию (по 1-2 раза в сутки).

Перед использованием обязательно нагреть до комнатной температуры 15-25 градусов. Возможно некоторое побочное действие при передозировке:

У больных бронхиальной астмой возможны бронхоспазмы.

Препарат Фурацилин также подходит для небулайзеров. Действующим веществом здесь является Нитрофурал, который выполняет противомикробную функцию, останавливая размножение клеток. Кроме этого, он препятствует попаданию инфекции в участки бронхиального дерева. Препарат имеет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Для использования при ингаляциях раствор Фурацилина необходимо приготовить, растворив 1 таблетку препарата в специальной воде для инъекций в соотношении 1:100 мл без остатка.

Применяется не более 4 мл полученного лекарства 1-2 раза в сутки. А также существует специальный готовый раствор Фурацилина, который производится на основе этилового спирта в аптеке по заказу. Такой препарат используется для ингаляций в аналогичной дозировке.

Противопоказания:

аллергодерматоз;
кровоизлияния;
повышенная чувствительность к составляющим частям препарата.

Побочные действия при ингаляциях не наблюдаются, однако, при передозировке препаратом в другом виде, возможно проявление дерматита. Не рекомендовано к применению детям до 4 лет.

Антибиотик для ингаляций, который выделяется своим сильным антисептическим действием – Диоксидин. Основное активное вещество препарата – гидроксиметилхиноксалиндиоксид. Оно выполняет противомикробную функцию и может сочетаться с представителями разных фармакологических групп.

Диоксидин негативно действует на разрастание бактерий в организме. Из-за своего агрессивного воздействия на почки и надпочечники, он назначается врачами в том случае, когда другие лекарства оказываются бессильными.

Назначается средство, когда кашель является производной следующих микроорганизмов:

палочковидных протеобактерий;
анаэробных микроорганизмов;
сальмонеллы;
шаровидных или овоидных стрептококков;
стафилококков.

Для подготовки лекарства к применению с помощью небулайзера, необходимо 1% препарат смешать с хлоридом натрия (физраствор) в соотношении 1:4, а 0,5 % — 1:2. Ингаляции делаются не более 2 раз в день, используя 4 мл за один сеанс. Использование препарата беременными и кормящими женщинами запрещено. Использование Диоксидина без назначения врача запрещено!

Хлорофиллипт – средство растительного происхождения, где активным элементом является экстракт листьев шарикового эвкалипта.

Оно оказывает противомикробное воздействие на организм и чаще всего назначается для ингаляций при таких заболеваниях:

пневмония;
бронхит;
стафилококк в области верхней дыхательной системы;
ОРВИ.

Средство противопоказано только тем, кто сверхчувствителен к его компонентному составу. А при беременности, возможно, использование только под присмотром лечащего врача. В аптеках продается специально произведенный раствор для ингаляций с небулайзером.

В отличие от других антибиотиков, с Хлорофиллиптом необходимо проводить терапевтические процедуры не менее 3 раз в сутки по 10-13 минут. В случае детей до 12 лет – 2-3 раза по 5-7 минут.

Возможны побочные действия в аллергическом проявлении – отеки слизистой носоглотки, кожная сыпь или отеки на губах. Перед употреблением этого природного антибиотика, необходимо проверить реакцию организма на него. Это можно сделать, приняв внутрь лекарство в виде 0,25% спиртового раствора.

Это антибиотик, который является сочетанием Гентамицина С1, Гентамицина С2 и Гентамицина С1а. В медицине считается аминогликозидом широкого спектра действия, который имеет способность разрушать белковый синтез микроорганизмов, что приводит к их гибели. Используется против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Но он не действует на заболевания, которые были вызваны анаэробами.

Показания к применению:

плеврит;
менингит;
бронхит;
пневмония;
инфекции дыхательных путей.

Препарат нельзя использовать одновременно с другими антибиотиками, которые оказывают нефротоксическое воздействие. А также он противопоказан пациентам, имеющим проблемы с функциональностью почек, так как он может противодействовать нервно-мышечной передаче.

Для ингаляций Гентамицин выпускается в ампулах в виде 4% раствора. Его можно применять детям от 2 лет и выше. Для детей до 12 лет оптимальная дозировка ограничивается 10 мг средства для одного сеанса, по 2 раза в сутки.

Для детей старше 12 лет и взрослых предельная дозировка составляет 20 мг на одну процедуру, 1-2 раза в день. Для того чтобы приготовить препарат в необходимой дозировке, нужно смешать одну ампулу (40 мл) с физраствором в соотношении 1:6. Средство имеет следующее побочные действия: тошнота, лихорадка, рвота, головная боль, сонливость, снижение слуха или головокружения. При передозировке нарушается нервно-мышечная проводимость.

Амикацина сульфат – это антибиотик полусинтетического происхождения, блокирующий синтез белка грамотрицательных бактерий и способствует их уничтожению.

Для ингаляций врачи назначают этот препарат для устранения воспалительного процесса в дыхательной системе, возникшего в результате прогрессии инфекционных заболеваний, таких как бронхит или пневмония. Но также имеется несколько противопоказаний:

нарушения работы вестибулярного аппарата;
острая почечная недостаточность;
азотемия;
миастения.

Для ингаляций антибиотик применяется только для детей старше 12 лет и взрослых. 500 мл раствора разводится с 3 мл физраствора (0,9%) и делается не больше 2 раз в сутки в течение недели.

При остром проявлении пневмонии вместе с ингаляциями, врачи рекомендуют принимать гормональные препараты. К использованию этого антибиотика нужно подходить с особой осторожностью, так как он имеет ряд побочных действий:

частая рвота;
тошнота;
сбои почечной функциональности;
анемия;
головные боли;
снижение слуха;
зуд, озноб;
нарушение двигательной активности;
микрогематурия.

Во время беременности и грудного вскармливания использование возможно, но только по показаниям лечащего врача.

Этот антибиотик стоит наряду с лучшими препаратами, используемыми при инфекционных заболеваниях. Активное вещество бензилдиметил уничтожает грибки, вирусы и бактерии.

Мирамистин отличается от других лекарств своей безопасностью для детей и беременных женщин, ингаляции с ним показаны при:

Подобные процедуры с этим средством рекомендованы на начальных стадиях заболеваний, иначе во время активной прогрессии лечение им может не давать эффекта. Противопоказания ограничиваются отдельной непереносимостью Миромистина.

Для приготовления препарата детям до 12 лет необходимо смешать один флакон с физраствором в соотношении 1:2. Для ингаляций используется 4 мл полученного раствора на одну процедуру до 3 раз в сутки.

Взрослым и детям старше 12 лет разрешено использовать препарат без разведения в аналогичной дозировке – 4 мл на 1 процедуру. Побочные действия могут проявляться аллергией и чувством жжение, которые исчезает самостоятельно. Ингаляции нельзя делать пациентам, которые страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы, аритмией сердца, а также при тяжелых болезнях дыхательной системы.

Для проведения ингаляции с небулайзером необходимо следовать инструкции:

Необходимо занять сидячее положение (только сидячее).
Маска аппарата должна плотно прилегать к лицу, чтобы закрыть ротовую полость и нос.
Вдыхать и выдыхать пар нужно носом (но при лечении глубоких областей дыхательной системы рекомендуется дышать ртом).
Дыхание должно иметь равномерный и спокойный характер, без «рывковых вздохов» (так лекарственные вещества лучше поступают в дыхательные пути).
Процедура должна продолжаться до тех пор, пока в ингаляторе присутствует жидкость (до 15 минут).
При появлении кашля рекомендуется прекратить сеанс, для того чтобы откашляться.
После процедуры необходимо прополоскать глотку и рот кипяченой водой.
Следует промыть аппарат чистой водой и высушить, чтобы подготовить его к следующему сеансу.

Также существует перечень правил, которых необходимо придерживаться при проведении ингаляций с любыми лекарственными элементами:

ингаляции необходимо делать не раньше чем через полтора часа после приема пищи;
после процедуры не рекомендуется курить 1 час, или вовсе прекратить на время лечения;
нельзя отвлекаться на разговоры;
во время лечения ингаляциями с антибиотиками нельзя применять отхаркивающие средства;
после процедуры запрещено полоскать рот антисептиками;
нельзя кушать в течение получаса после ингаляции;
для того чтобы заправить лекарство в небулайзер нужно пользоваться только стерильными шприцами;
сам аппарат в период активного использования для лечения необходимо дезинфицировать не менее 2 раз в неделю;
такие процедуры проводятся не более 3 раз в 24 часа.

Перед использованием любого из антибиотиков, необходима консультация со специалистом. Опытный врач сможет определить индивидуальную дозировку в конкретном случае и назначить другие лекарства, которые смогут помочь достичь мощного эффекта в лечении.

источник

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: заболевания дыхательных путей — острый и хронический (в стадии обострения) бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз;

инфекции ЛОР-органов — средний отит, гайморит, фронтит, синусит, мастоидит, тонзиллит, фарингит;

инфекции почек и мочевыводящих путей — цистит, пиелонефрит;

инфекции органов малого таза и половых органов — простатит, аднексит, сальпингит, оофорит, эндометрит, тубулярный абсцесс, пельвиоперитонит, гонорея, мягкий шанкр, хламидиоз;

инфекции брюшной полости — бактериальные инфекции ЖКТ, желчных путей, перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, сальмонеллез, брюшной тиф, кампилобактериоз, иерсиниоз, шигеллез, холера;

инфекции кожи и мягких тканей — инфицированные язвы, раны, ожоги, абсцессы, флегмона;

костей и суставов — остеомиелит, септический артрит;

сепсис; инфекции на фоне иммунодефицита (возникающего при лечении иммунодепрессивными ЛС или у больных с нейтропенией);

профилактика инфекций при хирургических вмешательствах.

концентрат для приготовления раствора для инфузий, раствор для инфузий, раствор для инфузий [в растворе натрия хлорида 0.9%], раствор для инъекций, таблетки, таблетки покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Можно ли разжевать, растолочь или сломать таблетку? А если в ней много компонентов? А если она покрыта оболочкой? Читать далее.

Гиперчувствительность, детский возраст (до 18 лет — до завершения процесса формирования скелета), беременность, период лактации.C осторожностью. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, психические заболевания, эпилепсия, эпилептический синдром, выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, пожилой возраст.

Внутрь, по 0.25 г препарата 2-3 раза в сутки, при тяжелом течении инфекций — 0.5-0.75 г 2-3 раза в сутки.

При инфекциях мочевыводящих путей — по 0.25-0.5 г 2 раза в сутки; курс лечения — 7-10 дней.

При неосложненной гонорее — 0.25-0.5 г однократно; при сочетании гонококковой инфекции с хламидийной и микоплазменной — 0.75 г каждые 12 ч в течение 7-10 дней.

При шанкроиде — по 0.5 г 2 раза в день в течение нескольких дней.

При менингококковом носительстве в носоглотке — однократно, 0.5 или 0.75 г.

При хроническом носительстве сальмонелл — внутрь, по 0.25 г 4 раза; курс лечения — до 4 нед. При необходимости дозировка может быть увеличена до 0.5 г 3 раза в сутки.

При пневмонии, остеомиелите — внутрь, по 0.75 г 2 раза в сутки. Продолжительность лечения остеомиелита может составлять до 2 мес.

При инфекциях ЖКТ, вызванных Staphylococcus aureus, — по 0.75 г каждые 12 ч в течение 7-28 дней.

Лечение следует продолжать еще не менее 3 дней после нормализации температуры тела или исчезновения клинических симптомов.

При скорости клубочковой фильтрации (КК 31-60 мл/мин/1.73 кв.м или сывороточной концентрации креатинина от 1.4 до 1.9 мг/100 мл) максимальная суточная доза препарата — 1 г. При скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1.73 кв.м или сывороточной концентрации креатинина выше 2 мг/100 мл максимальная суточная доза — 0.5 г.

Если больному проводится гемодиализ или перитонеальный диализ — 0.25-0.5 г/сут, но принимать препарат следует после сеанса гемодиализа.

При тяжелом течении инфекций (например при рецидивирующем муковисцидозе, инфекциях брюшной полости, костей и суставов), вызванных Pseudomonas или стафилококками, при острых пневмониях, вызванных Streptococcus pneumoniae, и при хламидийных инфекциях мочеполовых путей доза должна быть повышена до 0.75 г каждые 12 ч.

Таблетки следует проглатывать целиком с небольшим количеством жидкости после приема пищи. При приеме таблетки натощак активное вещество всасывается быстрее.

В/в капельно: продолжительность инфузии составляет 30 мин при дозе 0.2 г и 60 мин — при дозе 0.4 г. Инфузионные растворы, готовые к использованию, можно совмещать с 0.9% раствором NaCl, раствором Рингера и Рингер-лактата, 5 и 10% раствором декстрозы, 10% раствором фруктозы, а также раствором, содержащим 5% раствор декстрозы с 0.225-0.45% раствором NaCl.

При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей, инфекциях нижних отделов дыхательных путей разовая доза — 0.2 г; при осложненных инфекциях верхних отделов мочевыводящий путей, при тяжелом течении инфекций (в т.ч. при пневмонии, остеомиелите) разовая доза — 0.4 г. При необходимости в/в лечения особо тяжелых, угрожающих жизни или рецидивирующих инфекций, вызванных Pseudomonas, стафилококками или Streptococcus pneumoniae, доза может быть увеличена до 0.4 г с кратностью введения до 3 раз в сутки. Продолжительность лечения при остеомиелите может достигать до 2 мес.

При хроническом носительстве сальмонелл — по 0.2 г 2 раза в сутки; курс лечения — до 4 нед. При необходимости дозировка может быть увеличена до 0.5 г 3 раза в сутки.

При острой гонорее — 0.1 г однократно.

Для профилактики инфекций при хирургических вмешательствах — 0.2-0.4 г за 0.5-1 ч до операции; при продолжительности операции свыше 4 ч вводят повторно в той же дозе.

Средняя длительность лечения: 1 день — при острой неосложненной гонорее и цистите; до 7 дней — при инфекциях почек, мочевыводящих путей и брюшной полости, в течение всего периода нейтропенической фазы — у больных с ослабленными защитными силами организма, но не более 2 мес — при остеомиелите и 7-14 дней — при всех остальных инфекциях. При стрептококковых инфекциях в связи с опасностью поздних осложнений, а также при хламидийных инфекциях лечение должно продолжаться не менее 10 дней. У больных с иммунодефицитом лечение проводят в течение всего периода нейтропении.

Лечение препаратом следует проводить еще не менее 3 дней после нормализации температуры тела или исчезновения клинических симптомов.

При скорости клубочковой фильтрации (КК 31-60 мл/мин/1.73 кв.м или сывороточной концентрации креатинина от 1.4 до 1.9 мг/100 мл) максимальная суточная доза — 0.8 г.

При скорости клубочковой фильтрации (КК ниже 30 мл/мин/1.73 кв.м или сывороточной концентрации креатинина выше 2 мг/100 мл) максимальная суточная доза — 0.4 г.

Пожилым пациентам дозу снижают на 30%.

При перитонитах допустимо использовать интраперитонеальное введение инфузионных растворов в дозе 50 мг 4 раза в сутки на 1 л диализата.

После в/в применения можно продолжить лечение перорально.

Противомикробное средство широкого спектра действия, производное фторхинолона, подавляет бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс суперспирализации хромосомной ДНК вокруг ядерной РНК, что необходимо для считывания генетической информации), нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель бактериальной клетки.

Действует бактерицидно на грамотрицательные организмы в период покоя и деления (т.к. влияет не только на ДНК-гиразу, но и вызывает лизис клеточной стенки), на грамположительные микроорганизмы — только в период деления.

Низкая токсичность для клеток макроорганизма объясняется отсутствием в них ДНК-гиразы. На фоне приема препарата не происходит параллельной выработки устойчивости к др. актибиотикам, не принадлежащим к группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным по отношению к бактериям, которые устойчивы, например к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и многим др. антибиотикам.

К препарату чувствительны грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp.), др. грамотрицательные бактерии (Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.), некоторые внутриклеточные возбудители — Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Corynebacterium diphtheriae;

грамположительные аэробные бактерии: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae).

Большинство стафилококков, устойчивых к метициллину, резистентны и к препарату. Чувствительность Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Mycobacterium avium (расположенных внутриклеточно) — умеренная (для их подавления требуются высокие концентрации).

К препарату резистентны: Bacteroides fragilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia, Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides. Не эффективен в отношении Treponema pallidum.

Резистентность развивается крайне медленно, поскольку, с одной стороны, после действия препарата практически не остается персистирующих микроорганизмов, а с другой — у бактериальных клеток нет ферментов, инактивирующих его.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, рвота, боль в животе, метеоризм, снижение аппетита, холестатическая желтуха (особенно у пациентов с перенесенными заболеваниями печени), гепатит, гепатонекроз.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, тревожность, тремор, бессонница, «кошмарные» сновидения, периферическая паралгезия (аномалия восприятия чувства боли), повышенное потоотделение, повышение внутричерепного давления, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, а также др. проявления психотических реакций (изредка прогрессирующих до состояний, в которых пациент может причинить себе вред), мигрень, обморочные состояния, тромбоз церебральных артерий.

Со стороны ССС: тахикардия, нарушения сердечного ритма, снижение АД.

Со стороны лабораторных показателей: гипопротромбинемия, повышение активности «печеночных» трансаминаз и ЩФ, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, гипергликемия.

Аллергические реакции на компоненты препарата: кожный зуд, крапивница, образование волдырей, сопровождающихся кровотечениями, и появление маленьких узелков, образующих струпья, лекарственная лихорадка, точечные кровоизлияния на коже (петехии), отек лица или гортани, одышка, эозинофилия, повышенная светочувствительность, васкулит, узловая эритема, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Прочие: артралгия, артрит, тендовагинит, разрывы сухожилий, астения, миалгия, суперинфекции (кандидоз, псевдомембранозный колит), «приливы» крови к лицу.

Передозировка. Лечение: специфический антидот неизвестен. Необходимо тщательно контролировать состояние больного, провести промывание желудка и др. меры неотложной помощи, обеспечить достаточное поступление жидкости. С помощью гемо- или перитонеального диализа может быть выведено лишь незначительное (менее 10%) количество препарата.

При одновременном в/в введении препарата и ЛС для общей анестезии из группы производных барбитуровой кислоты необходим постоянный контроль ЧСС, АД, ЭКГ.

Во избежание развития кристаллурии недопустимо превышение рекомендованной суточной дозы, необходимо также достаточное потребление жидкости и поддержание кислой реакции мочи.

Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций.

Больным с эпилепсией, приступами судорог в анамнезе, сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями мозга, в связи с угрозой развития побочных реакций со стороны ЦНС, препарат следует назначать только по «жизненным» показаниям.

При возникновении во время или после лечения тяжелой и длительной диареи следует исключить диагноз псевдомембранозного колита, который требует немедленной отмены препарата и назначения соответствующего лечения.

При появлении болей в сухожилиях или первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить (описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами).

В период лечения следует избегать контакта с прямыми солнечными лучами.

Противопоказан при беременности, в период лактации.

Препарата проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

В экспериментальных исследованиях установлено, что он вызывает артропатию.

Вследствие снижения активности процессов микросомального окисления в гепатоцитах повышает концентрацию и удлиняет T1/2 теофиллина (и др. ксантинов, например кофеина), пероральных гипогликемических ЛС, непрямых антикоагулянтов, способствует снижению протромбинового индекса.

При сочетании с др. противомикробными ЛС (бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, клиндамицин, метронидазол) обычно наблюдается синергизм; может успешно применяться в комбинации с азлоциллином и цефтазидимом при инфекциях, вызванных Pseudomonas spp.; с мезлоциллином, азлоциллином и др. бета-лактамными антибиотиками — при стрептококковых инфекциях; с изоксазолпенициллинами и ванкомицином — при стафилококковых инфекциях; с метронидазолом и клиндамицином — при анаэробных инфекциях.

Усиливает нефротоксическое действие циклоспорина, отмечается увеличение сывороточного креатинина, у таких пациентов необходим контроль этого показателя 2 раза в неделю.

При одновременном приеме усиливает действие непрямых антикоагулянтов.

Пероральный прием препарата совместно с Fe-содержащими ЛС, сукральфатом и антацидными ЛС, содержащими Mg2+, Ca2+ и Al3+, приводит к снижению всасывания препарата, поэтому его следует назначать за 1-2 ч до или через 4 ч после приема вышеуказанных ЛС.

НПВП (исключая АСК) повышают риск развития судорог.

Диданозин снижает всасывание перпарата вследствие образования с ним комплексов с содержащимися в диданозине Al3+ и Mg2+.

Метоклопрамид ускоряет абсорбцию, что приводит к уменьшению времени достижения его Cmax.

Совместное назначение урикозурических ЛС приводит к замедлению выведения (до 50%) и повышению плазменной концентрации препарата.

Инфузионный раствор фармацевтически несовместим со всеми инфузионными растворами и ЛС, которые физико-химически неустойчивы при кислой среде (pH инфузионного раствора препарата — 3.9-4.5). Нельзя смешивать раствор для в/в введения с растворами, имеющими pH более 7.

источник

Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) — лечение вдыханием лекарственных веществ. Мелкая дисперсия лекарственного препарата обеспечивает его глубокое проникновение в дыхательные пути. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное действие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты. Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнении к системно проводимой антибиотикотерапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

В нашей клинике применяются следующие рекомендации по проведению ингаляционной терапии в комплексе с кинезитерапией:

За 5 минут до ингаляции следует принять препарат, профилактирующий бронхоспазм (сальбутамол и др.).

Перед ингаляцией необходимо очистить верхние дыхательные пути (тщательно высморкаться), при необходимости закапать в каждую ноздрю по 1 капле сосудосуживающего средства.

При проведении ингаляции больному следует принять правильное положение: сесть прямо, расправить грудную клетку, плечи и лопатки опущены вниз.

Ингаляция муколитика (N-ацетилцистеин, физиологический раствор и др.). Респираторная техника ингаляции: на счет «1-3» делается спокойный глубокий вдох через рот, после чего следует закрыть рот и задержать дыхание на 2-4 секунды. Затем, на счет «4-9» — спокойный выдох через нос (у маленьких детей — можно через рот).

Длительность ингаляции одного препарата не должна превышать 8-10 мин.

Кинезитерапия: дыхательная гимнастика, дренаж, ЛФК.

Ингаляция антибиотика и через спейсер топического кортикостероида.

При включении в схему ингаляционной терапии Пульмозима следует учитывать, что его применение рекомендовано через 30-40 мин после ингаляции любых других лекарственных препаратов. Предлагается несколько вариантов приема Пульмозима в зависимости от распорядка дня больного и объема применяемой им ингаляционной терапии.

С рождения больные с МВ предрасположены к развитию бактериальной инфекции дыхательных путей. В ее основе лежит биологический механизм, связанный с генетически обусловленным дефектом синтеза МВТР. Вирусная инфекция повышает риск и обычно ускоряет развитие бактериальной инфекции.

Спектр бактериальных патогенов при МВ остается на удивление ограничен. В классическом варианте в раннем возрасте развивается стафилококковая, а в последующем инфекция, обусловленная H. influenzae и P. aeruginosa. В последнее время возросла роль B. cepacia и обсуждается роль Stenotrophomonas maltophilia.

В настоящее время средняя продолжительность жизни больных МВ увеличилась по сравнению с прошлыми десятилетиями и составляет 32 года, но она значительно ниже, чем у людей без МВ. Основной причиной смерти являются дыхательные расстройства, вызванные хронической легочной инфекцией. У большинства больных эта инфекция впервые появляется в раннем возрасте. Продолжительность жизни очевидно больше у больных без хронической легочной инфекции. В США в случае отсутствия высева патогенных микроорганизмов из бронхиального секрета (в этом случае можно предположить отсутствие бактериальной инфекции) продолжительность жизни в среднем составляет 39 лет, у больных с хронической синегнойной инфекцией — 28, при высеве Burkholderia cepacia (B. Cepacia) — 6 лет. Прогрессирование бронхолегочного процесса нарастает после развития хронической синегнойной инфекции. Медленное (около 4% в год) снижение показателей функции внешнего дыхания характерно для больных МВ, однако у многих больных без хронической легочной инфекции показатели легочной функции остаются стабильными в течение многих лет.

Можно считать установленным, что применяемые в настоящее время различные режимы оральной, ингаляционной и внутривенной антибиотикотерапии (АТ) могут предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей. При развившейся легочной инфекции применение адекватных режимов АТ позволяет замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.

Показания для назначения антибиотиков при МВ

До настоящего времени нет единого мнения о том, как долго и как часто следует применять антибиотики у больных МВ. Однако в последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.

Основными клиническими симптомами обострения у больных МВ являются: изменение характера кашля, появление ночного кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, падение веса, снижение толерантности к физической нагрузке, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, показателей ФВД, признаки воспаления по данным лабораторных методов исследования. Важным является мнение врача, постоянно наблюдающего данного ребенка с МВ, о появлении у больного признаков обострения бронхолегочного процесса.

Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Забор бронхиального секрета для бактериологического исследования осуществляется при откашливании мокроты в стерильную посуду или при невозможности откашливания берется мазок из глубоких отделов задней стенки глотки. Микробиологический анализ мокроты у больных МВ следует проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией), внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся у больных МВ антибиотикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков.

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus является ведущим микробным агентом, высеваемым из бронхиального секрета больных МВ первых лет жизни.

Имеются данные о том, что длительное профилактическое назначение оральных противостафилококковых антибиотиков (флуклоксациллина, диклоксациллина) детям с МВ позволяет приостановить развитие ранних проявлений поражения дыхательных путей. Это лежит в основе тактики постоянного профилактического применения противостафилококковых антибиотиков у детей первых лет жизни в ряде центров МВ Америки и Западной Европы. В других же центрах МВ с целью санации мокроты профилактически противостафилококковые антибиотики назначаются курсами по 2 и более недели только при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus.

При лечении обострения бронхолегочного процесса при МВ, вызванного Staphylococcus aureus, частота курсов антибиотикотерапии продолжительностью обычно до 2 недель у разных больных может варьировать от 1-2 в год до очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.

Чаще применяются противостафилококковые оральные антибиотики (флуклоксациллин, оксациллин, цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения, макролиды, ко-тримоксазол, клиндамицин, фузидиевая кислот, рифампицин). При тяжелом обострении бронхолегочного процесса стафилококковой этиологии широко применяются флуклоксациллин, цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения парентерально (табл.8). Антибактериальная активность против стафилококка и палочки инфлюэнции, фармакокинетические особенности лежат в основе успешного лечения тяжелого обострения бронхолегочного процесса введением цефтриаксона (роцефина) внутримышечно или внутривенно в дозе 50-80 мг/кг 1-2 раза в сутки. При обострении бронхолегочного процесса вызванного метициллинорезистентным стафилококком применяется ванкомицин внутривенно капельно медленно.

Таблица 8. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

Профилактически или при нетяжелом обострении бронхолегочного процесса

>6мес. — 10 мг/кг в день 15-25 кг — 200 мг 26-35 кг — 300 мг 36-45 кг — 400 мг

500 мг 1 раз в течение 3 дней

до 1 года 125 мг 3 раза 1-7 лет 250 мг 3 раза >7 лет 500 мг 3 раза

6мес.-1год 75 мг 1-4 года — 100 мг 5-10 лет — 200 мг 11-12 лет — 300 мг

6 н.-5мес. — 120 мг 2 раза 6 мес.-5лет — 240 мг 2 раза 6-12 лет — 480 мг 2 раза при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%

0,6-1,2 г в день в 2-4 приема

При тяжелом обострении бронхолегочного процесса

Цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения для внутримышечного и внутривенного введения в максимальных возрастных дозах

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнции) может приводить к выраженным дыхательным расстройствам у больных МВ. Высев ее может быть затруднен, т.к. для ее роста необходимы специальные питательные среды. Наличие Haemophilus influenzae можно предположить при выявлении в мазках мокроты большого числа Грам «-» микроорганизмов при отсутствии их роста на обычных питательных средах. Бактериальная инфекция, обусловленная H. influenzae, часто развивается на фоне ОРВИ.

АТ препаратами, активными в отношении H. influenzae, рекомендуется проводить профилактически при ОРВИ, при высеве H. influenzae из мокроты у больных МВ без признаков обострения бронхолегочного процесса и при обострении бронхолегочного процесса, вызванного H. influenzae. Длительность курса АТ обычно составляет 14 дней.

Применяется, согласно антибиотикограмме, один из перечисленных ниже антибиотиков: амоксициллин, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитромицин, ко-тримоксазол. Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве H. influenzae, рекомендуется проведение курса АТ внутривенно (цефтриаксон и др. цефалоспориновые антибиотики 2-го поколения).

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa

В настоящее время не вызывает сомнения, что продолжительность жизни и ее качество у больных МВ значительно улучшились с появлением новых антибиотиков (аминогликозидов, пенициллинов, цефалоспоринов 3-4-го поколений, фторхинолонов, карбапенемов), активных против P. aeruginosa (табл.9).

Таблица 9. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa

Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения не более 30 мкг/мл

Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения 3-4 дозы не более 10-12 мкг/мл

Антибиотикотерапия МВ при высеве из бронхиального секрета P. aeruginosa проводится:

при обострении бронхолегочного процесса

профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса

при первых высевах из мокроты P. aeruginosa с целью предупреждения развития хронической синегнойной инфекции

больным с хронической синегнойной инфекцией с целью предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.

Большинство антибиотиков, применяемых для лечения синегнойной инфекции, вводятся парентерально, обычно внутривенно. При внутривенной АТ больных с хронической синегнойной инфекцией следует руководствоваться следующими правилами:

Терапия обычно проводится 2 антимикробными препаратами в расчете на лучший клинический эффект в результате их синергидного действия и для уменьшения риска развития антибиотикорезистентности.

Для меньшей травматизации ребенка при внутривенном введении антибиотиков рекомендуется пользоваться внутривенными периферическими или центральными катетерами.

Аминогликозиды применяются в комбинации с цефалоспоринами 3-4 поколений. Например: амикацин+цефтазидим или тобрамицин+цефтазидим или цефзулодин.

Другие комбинации выбираются на основании результатов антибиотикограммы и под контролем клинического ответа на лечение. Например: тобрамицин+пиперациллин или амикацин+тиенамицин,или цефтазидим+азтреонам.

Комбинация 2-х -лактамных антибиотиков (пиперациллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется.

Применение высоких доз антибиотиков связано с трудностью достижения их терапевтических концентраций в мокроте, особенностями фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе, а также в связи со способностью мукоидных форм P. aeruginosa образовывать пленку алгината, защищающую их от действия антибиотиков.

Аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в одном флаконе или шприце во избежание их инактивации. Внутривенное введение этих препаратов (струйное или капельное) должно проводиться раздельно.

Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является возврат основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (веса больного, показателей функции внешнего дыхания, характера и количества отделяемой мокроты и т.д.) к исходному для данного больного уровню.

При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.

При использовании аминогликозидов (по возможности) рекомендуется проводить определение их уровня в крови через 48 часов после первого введения. При применении высоких доз аминогликозидов определение их концентрации в сыворотке крови необходимо повторять 1-2 раза в неделю.

Для избежания кумулятивного эффекта рекомендуется контроль за нефротоксичным и ототоксичным действием аминогликозидов.

Важно при проведении антимикробной терапии ориентироваться на лабораторные результаты определения чувствительности выделенного микроорганизма или ассоциации микроорганизмов к антибиотикам. Однако следует помнить, что лабораторный тест на чувствительность микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.

АТ является жизненно необходимой частью лечения больных муковисцидозом, но возможности ее ограничены без проведения адекватной кинезитерапии. Эффективность АТ значительно увеличивается при сочетании ее с эффективной дыхательной гимнастикой, направленной на удаление гнойной мокроты из бронхов.

В ряде центров МВ, в том числе и нашем, достигли хороших результатов лечения хронической синегнойной инфекции больных муковисцидозом при проведении профилактических курсов внутривенной АТ препаратами, активными по отношению к синегнойной палочке. При этом удается увеличить продолжительность жизни больных, без значимого нарастания антибиотико-резистентности микрофлоры. Учитывая высокую стоимость лечения хронической синегнойной инфекции, возможно начинать проведение профилактических курсов АТ при появлении прогрессивного (каждые 3 месяца) падения показателей функции внешнего дыхания.

С 1996г в Российском Центре муковисцидоза (г. Москва) проводится внутривенная АТ детям в домашних условиях. Этот режим в последние годы широко применяется во всех специализированных центрах муковисцидоза Европы и Северной Америки. Преимуществами переноса лечения из больницы в дом пациента являются: отсутствие риска перекрестной и суперинфекции, снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией, экономическая целесообразность.

Возможность проведения внутривенной АТ на дому обсуждается родителями больного ребенка с лечащим врачом и медсестрой. Учитываются различные факторы: состояние ребенка, место жительства семьи, возможность поддержки специалистами Центра, возможности семьи в проведении курса на дому (обеспечение необходимым оснащением), уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.

При проведении внутривенной АТ терапии на дому главным залогом успешности лечения становится правильный уход за катетером, который осуществляют родители ребенка, обученные в Центре муковисцидоза. Занятие по обучению технологии процедуры — разведению и введению антибиотиков, а также правилам ухода за катетером, проводится медсестрой с высшим образованием с каждой семьей индивидуально. Иногда требуется несколько занятий.

Тщательная подготовка приносит большую пользу. Главная цель обучения — уверенность в компетентности родителей перед началом курса. Во время обучения некоторые родители решают, что предлагаемая методика слишком сложна, тогда предпочтение отдается стационарному лечению. Если же обучение было успешным, начинается подготовка всего необходимого. Родители закупают или получают по рецептам необходимое оборудование, согласно методическим рекомендациям (памятке), которую они получают в Центре муковисцидоза. Родителям даются номера телефонов Центра и медсестры, по которым всегда можно получить ответы на возникающие вопросы. Родители получают объективную информацию о возможных местных осложнениях катетеризации и путях их решения. Перед курсом внутривенной терапии больной вместе с родителями приглашается в Центр, где наряду с осмотром проводится обязательное первичное обследование (антропометрия, определение функции внешнего дыхания, пульсоксиметрия, микробиологическое исследование мокроты, клинический анализ крови), ставится периферический венозный катетер. Первое введение препарата проводится под наблюдением специалиста Центра муковисцидоза. Патронаж медсестрой Центра проводится в среднем 3 раза за 2 недели стандартного курса лечения. Наблюдение фиксируется в специально разработанном листе патронажа. Во время лечения больные ведут процедурный лист, копия которого направляется в районную поликлинику по месту жительства. По окончании лечения проводятся повторный врачебный осмотр, необходимые обследования и удаляется катетер.

За период 1996 — 2001 г.г. специалистами Российского Центра муковисцидоза было проведено 189 курсов внутривенной АТ терапии на дому 44 больным.

У всех больных лечение было успешно закончено. Ни у одного больного не было необходимости в госпитализации с целью продолжения терапии. Нами отмечен один случай побочной реакции в виде аллергической сыпи на назначенный антибиотик. Родители, среди которых не было ни одного медицинского работника, правильно проводили манипуляции. Все больные и их родители приветствовали эту стационарозамещающую технологию и высказали заинтересованность в продолжение такой практики.

Для обеспечения частых курсов внутривенной терапии у больных муковисцидозом в России используются периферические венозные катетеры.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. Отечественные (российские) катетеры делают только из полиэтилена. Это самый простой в обработке материал, но он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен перфорировать сосудистую стенку.

При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение отдается полиуретановым катетерам, применение которых существенно снижает частоту тромбозов и перфорацию сосуда. В Российском центре муковисцидоза (г. Москва) в течение последних 1,5 лет для проведения внутривенных курсов антибактериальной, а также муколитической терапии (в стационаре, в амбулаторных условиях, а также на дому) у детей от 0 до 18 лет, страдающих муковисцидозом, используются периферические внутривенные катетеры на игле «Джелко», «Джелко-2» и «Оптива-2» производства фирмы «Джонсон и Джонсон медикал» размерами 22G и 24G.

Настоящие катетеры выполнены из высококачественных материалов и соответствуют всем требованиям, предъявляемым периферическим внутривенным катетерам.

Катетеры удобны и безопасны в применении для медицинского персонала, хорошо зарекомендовали себя при продолжительной внутривенной терапии и при качественном уходе за ними в процессе проведения терапии практически не вызывают осложнений.

Наиболее частой в нашей клинике при лечении хронической синегнойной инфекции является комбинация цефтазидима с аминогликозидом (тобрамицин, гентамицин, амикацин).

Фортум (Ceftazidime) фирма Glaxosmithkline (Великобритания) — цефалоспориновый антибиотик 3-го поколения для парентерального применения.

Широкого спектра действия, активный в отношении грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов, устойчив к действию большинства лактамаз, является одним из основных антибиотиков, применяемых в лечении хронической синегнойной инфекции у детей с МВ. В нашей клинике проводилось исследование по изучению фармакокинетикии цефтазидима при различных способах его введения больным МВ. Изучалась сравнительная эффективность 3 способов применения цефтазидима у детей с МВ. 95 детям с обострением бронхолегочного процесса цефтазидим вводили в/в струйно из расчета 150 мг/кг массы тела в сутки, из них 63 цефтазидим вводили 2 раза в сутки (разовая доза 75 мг/кг массы тела) (1 группа) и 32 (2 группа) — 3 раза в сутки (разовая доза 50 мг/кг массы тела).

12 детей владеющие техникой дыхательной гимнастики, со средне-тяжелым течением МВ при нетяжелом обострении бронхолегочного процесса получали цефтазидим ингаляционно 1 раз в сутки (3 группа). Ингаляции цефтазидима в дозе 1,5г независимо от массы тела (в среднем 50 мг/кг) проводились с помощью компрессионных ингаляторов фирмы «Pari-Boy»(фирмы PARI, Германия), после сеанса кинезитерапии с использованием специальной респираторной техники. Определение концентрации цефтазидима в сыворотке крови и бронхиальном секрете проводили методом диффузии в агар с использованием стандартной методики. Фармакокинетические исследования проводились совместно с кафедрой клинической фармакологии РГМУ (заведующий кафедрой — проф. Ю.Б.Белоусов). Клиническая эффективность АТ оценивалась по исчезновению клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (уменьшению кашля, количества мокроты, одышки, лихорадки, тахикардии, улучшению аппетита, прибавке веса, увеличению толерантности к физической нагрузке, увеличению уровня Sat O2, показателей функции внешнего дыхания (ФВД), улучшению физикальной и рентгенологической картины в легких) у больных МВ (хороший клинический эффект) или их уменьшению (частичный клинический эффект) сразу после окончания курса лечения. При в/в струйном введении цефтазидима хороший и частичный клинический эффект отмечен у 92% детей 1 группы и 84% детей 2 группы. Стойкость клинического эффекта оценивалась через 28-35 дней после окончания курса лечения цефтазидимом у 48 детей. При этом клинический эффект был сохранен у 72 и 44%% детей 1 и 2 группы соответственно. При ингаляционном применении цефтазидима у всех детей получена положительная клиническая динамика.

Концентрация цефтазидима в сыворотке крови и бронхиальном секрете определялась у 36 детей (по 12 детей из каждой группы) до первого введения антибиотика, через 30 мин — 1-2-4-8 час после окончания 1-го введения препарата. У больных 2 группы концентрация цефтазидима в сыворотке крови и бронхиальном секрете определялась также через 12 часов после введения, а у больных 3 группы через 12-24 часа после первого введения цефтазидима. Концентрация цефтазидима в сыворотке крови и бронхиальном секрете определялась у всех больных на 5-е и 14-е сутки перед введением очередной дозы препарата. Основные фармакокинетические параметры при различных способах введения цефтазидима представлены в таблице.

Фармакокинетические параметры при различных способах введения цефтазидима

При анализе полученных данных выявлено, что при увеличении разовой дозы цефтазидима до 75 мг/кг (при 2-х кратном в течение суток введении препарата) увеличивалось время сохранения в сыворотке крови концентрации препарата, превышающей МПК90 для синегнойной палочки до 9,5 часов, по сравнению с 7,5 час при разовой дозе цефтазидима 50 мг/кг (при 3-х кратном в течение суток его ведении). При этом в мокроте достигалась более высокая концентрация цефтазидима, превышавшая МПК для синегнойной палочки в 2 раза. При 2-х кратном введении цефтазидима в суточной дозе 150 мг/кг длительность сохранения концентраций препарата в мокроте, превышающих МПК90 для синегнойной палочки, составляла 8 часов, по сравнению с 4 часами при 3-х кратном введении той же суточной дозы. При этом отмечалось и 2-х кратное увеличение площади под фармакокинетической кривой в сыворотке крови и мокроте при 2-х кратном, по сравнению с 3-х кратным введении той же суточной дозы препарата. При ингаляционном введении 1500 мг цефтазидима в мокроте больных МВ определялись концентрации препарата, превышающие МПК90 для синегнойной палочки в 100-150 раз, при этом концентрации препарата, превышающие МПК для синегнойной палочки сохранялись в мокроте до 24 часов, а площадь под фармакокинетической кривой в мокроте в 20 раз превышала соответствующий показатель при в/в введении цефтазидима.

Соотношение AUC / MIC Ps.aer. (AUIC) в 1-2-3 группах больных составило 8,7: 22; 420, Cmax / MICPs.aer. 1,6; 2,2; 140, AUCsputum / AUCserum % 14±4; 18±8; 703±17 соответственно. На основании полученных результатов можно сделать заключение о преимуществе 2-х кратного по сравнению с 3-х кратным в/в введении той же суточной дозы цефтазидима. Фармакокинетические параметры свидетельствуют о высокой эффективности ингаляционного применения цефтазидима у больных МВ, позволяющего доставить антибиотик в локус инфекции и создать там концентрации, превышающие MICPs.aer., недостижимые при системном введении препарата. Однако необходимо учитывать, что эффективность ингаляционной терапии, доза вдыхаемого антибиотика у детей зависит от владения и соблюдения техники дыхания, степени выраженности дыхательной недостаточности у ребенка. Кроме того, не вполне ясно насколько равномерно распределяется цефтазидим при его ингаляционном введении по всему бронхиальному дереву. Можно предположить, что концентрации препарата в условиях выраженной бронхообструкции в плохо вентилируемых отделах легких не являются столь высокими.

Учитывая снижение чувствительности P. aeruginosa к цефтазидиму, особое значение приобретает внедрение в практику лечения больных МВ новых антибактериальных препаратов, цефалоспоринового ряда и других групп (карбапенемы, пенициллины, активные по отношению к P. aeruginosa).

Максипим (Cefipime), фирма Bristol-Myers squibb, США- полусинтетический цефалоспориновый антибиотик 1V поколения. Обладает широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, штаммов резистентных к амногликозидам или цефалоспориновым антибиотикам III поколения, таким как цефтазидим. Высокоустойчив к гидролизу большинства -лактамаз, обладает малым сродством в отношении -лактамаз, кодируемых хромосомными генами, и быстро проникает в грамотрицательные бактериальные клетки, оказывает бактерицидное действие на чувствительные к нему микроорганизмы. Его применяли у 23 (39 курсов) больных с хронической колонизацией синегнойной палочки в возрасте от 4 до 14 лет с тяжелым и среднетяжелым течением МВ во время обострений хронического бронхолегочного процесса. Препарат вводился внутривенно струйно или капельно в дозе 150 мг/кг/сутки в 2-3 введения, средняя продолжительность курса составила 17 дней (14-21). Максипим применялся как в монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами. У всех больных, в том числе и у 12 больных при повторных курсах получен отчетливый клинический эффект уже на 5-6 день от начала терапии в виде улучшения клинических параметров и показателей функции внешнего дыхания.

Меронем (Meropenem) фирмы Astrazeneca (Великобритания) относится к классу карбапенемов. Бактерицидное действие обусловлено воздействием препарата на синтез клеточной стенки бактерий. Хорошее проникновение через клеточную стенку бактерий, высокий уровень стабильности к большинству -лактамаз, значительная аффиность к белкам, связывающим пенициллин (PBSs), объясняют мощное бактерицидное действие Меронема против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий. Бактерицидные концентрации Меронема обычно соответствуют минимальным ингибирующим (МИК).

Некоторые микроорганизмы (метициллинрезистентные стафилококки, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia) обладают природной устойчивостью к карбапенемам. В нашей клинике Меронем применялся в виде монотерапии у 9 тяжелых больных, в случаях неэффективности традиционных антибиотиков, но в крайне тяжелых случаях назначалась комбинация с аминогликозидами (2 больных). Меронем вводили в разовой дозе 20-40 мг/кг, в три введения внутривенно капельно. Было проведено 26 курсов у 22 больных в возрасте от 6 до 16 лет, средняя продолжительность курса составила 15 дней, при этом не было выявлено побочных эффектов или случаев непереносимости препарата. У всех детей было зафиксировано улучшение со стороны физикальной картины в легких, купирование симптомов интоксикации, достоверное повышение показателей функции внешнего дыхания (как объемных, так и скоростных) в среднем на 15±6% от исходных цифр, что является объективным показателем эффективности лечения у тяжелых больных.

Колимицин (полимиксин Е) — разрушает архитектуру клеточной стенки бактерии путем тесного связывания липосахаридными остатками и замещения ионов магния, необходимых для стабильности наружной мембраны, проникает в клетку через цитоплазматическую мембрану и вызывает необратимую утечку содержимого клетки и ее гибель. Отличается от полимиксина -А и -Д аминокислотным состоянием и жирно-кислотным остатком на трипептидной боковой цепи, что уменьшает его токсичность. В условиях формирования резистентности P. aeruginosa ко многим антибактериальным препаратам практически универсальная чувствительность ее к колимицину делает применение колимицина привлекательной альтернативой для внутривенной антибактериальной терапии. Причем мукоидные штаммы сохраняют чувствительность к колимицину нередко больше, чем немукоидные. Мы применяли колимицин в сочетании с ципрофлоксацином и в виде монотерапии в дозе 50 мг/кг/сутки в три введения в/в капельно у 5 тяжелых больных с резистентной к другим группам антибиотиков (цефалоспоринам, аминогликозидам) синегнойной палочкой и получили отличный клинический эффект в виде быстрого купирования симптомов тяжелого обострения хронического бронхолегочного процесса при отсутствии побочных эффектов или с их минимальными проявлениями в виде неврологической симптоматики, которая купировалась самостоятельно после отмены препарата. Случаев формирования резистентности при повторных курсах нами не выявлено. Таким образом, колимицин в/в может применяться с успехом у тяжелых больных для лечения обострений бронхолегочного процесса при условии мониторирования функции почек и неврологического статуса. Колимицин в ингаляциях может быть эффективен для эрадикации P. aeruginosa при первых ее высевах и для улучшения течения респираторного процесса у больных с хронической колонизацией P. aeruginosa

Тиментин (Ticarcillin, Clavulanic acid) — комбинированный полусинтетический антибиотик, содержащий натриевую соль тикарциллина — карбоксипенициллина с широким спектром бактерицидной активности и калиевую соль клавулановой кислоты — ингибитора бета-лактамаз с прогрессивно усиливающимся и необратимым действием. Действия бета-лактамаз, продуцируемых многими Грам «+» и Грам «-» бактериями, может привести к разрушению некоторых антибактериальных препаратов еще до начала их воздействия на бактериальную клетку. Калиевая соль клавулановой кислоты блокирует действие бета-лактамаз, что делает бактерии чувствительными к тикарциллину в концентрациях, которые быстро достигаются в организме больного.

Тиментин — антибактериальный препарат широкого спектра действия, активный по отношению к P. aeruginosa, выпускается во флаконах по 3,2 грамма (в упаковке по 4 флакона). Фирма — производитель Glaxosmithkline (Великобритания).

В Российском центре муковисцидоза проводились клинические исследования по эффективности и безопасности применения Тиментина в АТ 8 детей с тяжелым течением МВ, обострением бронхолегочного процесса по смешанному типу, высевом полирезистентной к антибиотикам Грам «-» флоры, чувствительной к карбенициллину. Препарат применялся в дозе 300 мг/кг/сутки в 4 введения, в/в капельно в сочетании с аминогликозидом в течение 14 дней.

Эффективность АТ оценивалась по клиническим показателям (симптомы интоксикации, степень дыхательной и сердечной недостаточности, степень мукостаза и характер мокроты, аускультативной картины в легких), а также показателям пикфлоуметрии, сатурированному кислороду, рентгенологической динамики, ФВД. На фоне комбинированной антибактериальной терапии выявлена стабилизация течения бронхолегочного процесса, улучшение физикальной картины в легких, умеренное улучшение показателей ФВД, уменьшение симптомов интоксикации. Применение Тиментина оправдано при наличии чувствительности к нему микрофлоры мокроты в качестве препарата первого ряда, в комбинированной терапии синегнойной инфекции у детей со среднетяжелым и тяжелым течением муковисцидоза, в дозе 300-400 мг/кг/сутки.

В таблицах 10 и 11 приводятся схемы профилактической АТ при хронической синегнойной инфекции и первых высевах P. аeruginosa из мокроты.

Таблица 10. Схема АТ, применяемая при хронической синегнойной инфекции

Основной режим: 2-х недельный курс внутривенной АТ каждые 3 месяца всем детям с МВ при наличии у них хронической колонизации синегнойной палочки

Применяемые антибиотики (выбор антибиотика по данным антибиотикограммы высеваемой у больного микрофлоры): Тобрамицин 10-12 мг/кг/24 час (до достижения в сыворотке крови концентрации 1-2 мкг/мл) +Цефтазидим 150-200 мг/кг/24час в/в или +Цефипим 150 мг/кг/24час в/в или +Меропенем 60-120 мг/кг/24час в/в или +другой антибиотик, активный против синегнойной палочки

Колистин 2-4 млн. ЕД/24 час или другой антибиотик в ингаляциях постоянно всем детям с хронической колонизацией синегнойной палочки. При клинической нестабильности: увеличение продолжительности курсов в/в АТ до 3 нед. и/или сокращение интервалов между курсами, и/или прием ципрофлоксацина*/офлоксацина 20-40 мг/кг/сутки внутрь между курсами в/в АТ

* В Российском центре МВ чаще всего используется цифлоксинал (фирма ПРО.МЕД.ЦС, Прага)

Таблица 11. Схема АТ для профилактики развития хронической колонизации P. aeruginosa

источник