Клиндамицин ципрофлоксацин и метронидазол

Сложно представить современные стандарты лечения инфекционных заболеваний, в которых бы не использовались антибиотики.

Сложно представить современные стандарты лечения инфекционных заболеваний, в которых бы не использовались антибиотики (АБ). Действительно, данная группа лекарственных средств применяется почти во всех сферах медицины, в т.ч. и в акушерско-гинекологической практике.
В последние годы трактовка процессов фармакодинамики АБ расширилась, и на сегодня с этой точки зрения выделяют две группы АБ – с концентрационнозависимой и времязависимой антимикробной активностью. В результате действия первой группы препаратов, к которым относятся аминогликозиды и фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией АБ в биологической среде, например в сыворотке крови. Именно поэтому целью режима их дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата. Для АБ с времязависимым антимикробным действием (пенициллины, цефалоспорины) наиболее важным условием является длительное поддержание концентрации препарата на относительно невысоком уровне – в 3-4 раза выше минимальной подавляющей концентрации (МПК). Причем при ее повышении эффективность терапии не возрастает. Следовательно, целью режимов дозирования таких АБ является поддержание в сыворотке крови и в очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК. При этом необязательно, чтобы уровень АБ был выше МПК на протяжении всего интервала между дозами – достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40-60% временного интервала.
Спорным является представление о том, что препараты широкого спектра активности более надежные и сильные, а применение АБ с узким спектром действия в меньшей степени способствует развитию резистентности и т.д. При этом не учитывается приобретенная резистентность. Как следствие, например, тетрациклины, которые в первые годы применения были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, в настоящее время потеряли значительную часть своего спектра активности именно из-за развития приобретенной резистентности к ним пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий.
Следует отметить, что более целесообразно рассматривать АБ с точки зрения клинической эффективности при инфекции определенной органной локализации, поскольку клинические доказательства эффективности, полученные в контролируемых (сравнительных, рандомизированных, проспективных) клинических испытаниях, имеют несомненно более важное значение, чем условный ярлык АБ «широкого» или «узкого» спектра активности.
Также нельзя рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые.
Нередко в аннотациях к АБ указывается большой спектр микроорганизмов, к которым выявлена активность препарата in vitro. Однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана клинически и микробиологически.
Назначая АБ, необходимо помнить, что основной особенностью нежелательных реакций с их стороны является действие на нормальную микрофлору человека, особенно на микроорганизмы полости рта и кишечника. В большинстве случаев при применении АБ количественные и качественные изменения состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако иногда может развиваться антибиотико-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз. В этих случаях необходима соответствующая терапия, которая должна основываться прежде всего на клинической картине.
Рассмотрим АБ, которые назначают в акушерско-гинекологической практике при основных воспалительных заболеваниях, и особенности их применения.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
Схемы лечения ВЗОМТ при эмпирическом назначении АБ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом при терапии ВЗОМТ широкое распространение получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).
Парентеральное лечение (в сочетании с пероральным)
Применяется в условиях стационара при тяжелом состоянии пациенток, наличии тубоовариального абсцесса, иммунодефицита, неэффективности амбулаторного лечения, беременности.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.
Альтернативные режимы:
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
Парентеральное введение применяют до клинического улучшения и продолжают еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема.
Пероральное лечение (в качестве самостоятельной терапии или в комбинации с парентеральным введением)
Основные режимы:
• для эрадикации N. gonorrhoeae – цефтриаксон или цефотаксим с последующим приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или с макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
Альтернативные режимы:
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или с линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или с линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).
При тубоовариальном абсцессе предпочтительнее назначать амоксициллин/клавуланат или линкозамиды. Общая длительность антибактериальной терапии (АБТ) составляет 14 сут.

Инфекционные вульвовагиниты
Бактериальный вагиноз
Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с влагалищным дисбиозом; характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением лактобацилл, продуцирующих перекись водорода. Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50% и вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G. vaginalis. Спорной остается принадлежность M. hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При лечении данного заболевания применяются АБ с выраженной антианаэробной активностью.
Препарат выбора: метронидазол.
Альтернативный препарат: клиндамицин.

Инфекционные осложнения абортов
Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.
Применяемые схемы АБТ для лечения инфекционных послеабортных осложнений не отличаются от таковых при терапии ВЗОМТ.
Парентеральное введение АБ также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АБ. Длительность АБТ должна составлять не менее 7 сут, а при тяжелых формах – до 14 сут.

Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) – это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. Как и при ВЗОМТ, эмпирическая АБТ должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АБ.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).
Альтернативные режимы:
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• карбапенемы.
Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита, когда необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Послеродовой мастит
В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S. aureus, также могут встречаться стрептококки групп А и В, иногда – H. influenzae и H. parainfluenzae. АБТ необходимо начинать сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные препараты.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.
При развитии абсцесса антимикробные лекарственные средства назначают только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или линкозамиды.
Лечение завершают через 24-48 ч после клинического улучшения.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных
Как известно, ИМП являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. Наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. сoli – около 80% случаев. Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора.
АБТ инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.
Основные режимы:
• в течение 3 сут – амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим/аксетил, или цефтибутен;
• фосфомицина трометамол однократно.
Альтернативный режим:
• нитрофурантоин в течение 3 сут.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антимикробного лечения показана супрессивная терапия, вплоть до родоразрешения и затем в течение 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия:
• фосфомицина трометамол (каждые 10 сут), нитрофурантоин (ежесуточно).
АБТ у беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим, или цефтриаксон.
Альтернативная схема:
• азтреонам.
Длительность терапии составляет не менее 14 сут. В первые 5 дней осуществляют парентеральное введение препаратов, далее per os. При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей.

Периоперационная антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика проводится при оперативных вмешательствах с лапаротомическим, лапароскопическим и трансвагинальным доступами, кесаревом сечении, медицинских абортах. Заключается во введении одной терапевтической дозы АБ широкого спектра действия внутривенно за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного периода) введение АБ повторяют внутримышечно через 8 и 16 ч после первого введения.
Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения.
Альтернативные препараты: внутривенно амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам.

Список литературы находится в редакции

Ирина Зарецкая

источник

Воспалительные заболевания органов малого таза. Под этим термином объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин — эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит, как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин — серьезные инфекционные заболевания, которые часто осложняются бесплодием и внематочной беременностью.

Лечение должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза, основанного на наличии минимальных критериев ВОЗ, так как профилактика отдаленных последствий, развития последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Многообразие возбудителей, трудности в получении материала из верхних отделов полового тракта, необходимость применения сложных микробиологических методик для обнаружения анаэробов, микоплазм и хламидий послужили основанием для разработки рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза, которые предполагают проведение комбинированной антибактериальной терапии с целью подавления всех возможных возбудителей инфекций половых путей.

В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения с последующим переходом на один из режимов перорального приема.

В качестве комментария необходимо упомянуть, что препараты следует принимать раздельно друг от друга во избежание нежелательных фармакодинамических взаимодействий, и об этом необходимо предупредить пациентку. Необходимо разъяснить, что нужно строго соблюдать предписанный режим назначения в течение всего курса лечения, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Практически все препараты следует принимать, запивая полным стаканом воды.

При легком течении заболевания антибиотики назначаются внутрь, и лечение может проводиться в амбулаторных условиях:

азитромицин 0,5 1 раз/сут 3 дня или 1 г однократно внутрь;
азитромицин 1 г однократно, а затем (!) клиндамицин 0,3 3 раза/сут;
амоксициллин/клавуланат 0,625 3 раза/сут + доксициклин 0,1 2 раза/сут или макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
офлоксацин 0,4 2 раза/сут + орнидазол 0,5 2 раза/сут 15 дней;
доксициклин 0,1 2 раза/сут (или макролид) + метронидазол 0,5 2-3 раза/сут;
офлоксацин 0,2-0,4 2 раза/сут (или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут) + метронидазол 0,5 2 раза/сут или линкозамины (линкомицин или клиндамицин);
ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол или линкозамины;
ципрофлоксацин + макролиды (эритромицин, кларитромицин, ровамицин) + метронидазол;
цефокситин 2,0 внутривенно (или цефтриаксон 0,25 внутримышечно) однократно + доксициклин 0,1 2 раза/сут;
клиндамицин 0,6 3 раза/сут + ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут;
доксициклин 0,1 2 раза/сут + офлоксацин 0,4 2 раза/сут или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут.

При среднетяжелом течении антибиотики назначаются парентерально до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5° C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10 × 10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч; затем можно переходить на прием препаратов внутрь:

азитромицин 0,5 внутривенно 1 раз/сут 1-2 дня, затем по 0,25 внутрь 1 раз/сут до 7-го дня лечения;
амоксициллин/клавуланат 1,2 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут (или цефотаксим 1,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
цефотетан 2,0 внутривенно 2 раза/сут или цефокситин 2,0 внутривенно 4 раза/сут в течение еще 24 ч после клинического улучшения + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
офлоксацин 0,4 внутривенно 2 раза/сут (или левофлоксацин 0,5 внутривенно 1 раз/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
ципрофлоксацин 0,2 внутривенно 2 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + цефалоспорины III;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут (или линкомицин 0,5-0,6 внутримышечно 3 раза /сут) + гентамицин внутривенно или внутримышечно 5 мг/кг 1 раз/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + фторхинолоны;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут;
клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут.

Несмотря на то, что гентамицин (наряду с клиндамицином) остается препаратом из так называемой «золотой гинекологической комбинации», рекомендованной ВОЗ, его эффективность может быть недостаточной, особенно в стационарах с его многолетним использованием. В последнее время наблюдается также рост устойчивости штаммов анаэробов к линкозаминам. Именно поэтому необходим постоянный контроль чувствительности влагалищной и цервикальной флоры, а также флоры из тубоовариальных образований (при интраоперационных посевах).

Несмотря на имеющиеся рекомендации по 5-дневному курсу терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, целесообразно проведение продленных курсов лечения — 10-14 суток — с учетом высокой резистентности микроорганизмов и частым необоснованным применением антибиотиков, особенно с учетом высокой активности быстро размножающихся аэробных микроорганизмов и гонококков.

При тубоовариальном абсцессе следует предпочесть амоксициллин/клавуланат или линкозамины (клиндамицин) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазол), поскольку они лучше проникают в полости абсцессов и перитонеальную жидкость. Общая длительность терапии 14 суток.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)

источник

Ципрофлоксацин относится к группе грамотрицательных фторхинолонов (второе поколение). Механизм его противомикробного действия обусловлен ингибированием ДНК-гиразы грамотрицательных и топоизомераз грамположительных бактерий.

За счёт морфологических изменений в структуре клеточной стенки нарушается процесс роста и деления патогенного микроорганизма. Вследствие прекращения синтеза белков, стабилизирующих мембрану и обеспечивающую устойчивость к факторам окружающей среды, происходит гибель возбудителя.
Содержание:

Вероятность двойной мутации в генах достаточно низкая, к тому же на фоне применения Ципрофлоксацина ® не может сформироваться устойчивость к другим антибактериальным средствам, не входящим в класс ингибиторов гиразы. Это объясняет его эффективность действия на штаммы, не поддающиеся лечению аминопенициллинами и другими бета-лактамами, тетрациклинами, аминогликозидами и т.д.

Спектр противомикробной активности препарата аналогичен другим фторхинолонам второго поколения:

мощное бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы;
в виду малой чувствительности, нецелесообразно назначать для лечения заболеваний, вызванных пневмококками, энтерококками, внутриклеточными возбудителями (хламидия и микоплазма);
абсолютная устойчивость к второму поколению у спирохет, листерий и большей части анаэробов.

Эффективность против Грам+ флоры — средняя. Исключение составляет Bacillus anthracis. Ципрофлоксацин ® применяется для лечения всех форм сибирской язвы (легочная, кожная, кишечная, ангиозная).

Данное заболевание является острой, особо опасной, зоонозной инфекцией. Подавляющее большинство случаев болезни протекает в кожной форме. Это объясняется тем, что клиническая форма обуславливается дозой возбудителя, механизмом заражения и состоянием иммунитета макроорганизма.

Легочная форма сибирской язвы составляет около пяти процентов от всех случаев заражения. Характеризуется крайне тяжёлым течением и высокими показателями летальности (до 90% в течение трёх дней).

Ципрофлоксацин ® должен применяться внутривенно и в обязательной комбинации с рифампицином ® , клиндамицином ® , ампициллином ® , гентамицином ® или одновременно с другим антибиотиком, активным в отношении Bacillus anthracis.

Ципрофлоксацин ® ;
Экоцифол ® ;
Ципролет ® ;
Ципробай ® ;
Цифран од ® ;
Квипро ® ;
Квинтор ® ;
Тацип ® ;
Зиндолин ® ;
Ифиципро ® .

Торговое название	Цена в руб.	Производитель	*Содержание Ципрофлоксацина в одной таблетке (мг)**
Ципрофлоксацин ®	25-50	Озон, Россия	250, 500
Экоцифол ®	90	АВВА РУС, Россия	500
Ципрофлоксацин-тева ®	125	Лэнс-Фарм, Россия	500
Ципринол ®	130	КРКА, Словения	250, 500
Ципролет ®	80-130	Д-р Редди`с, Индия	250, 500
Цифран од ®	350	Сан Фармасьютикал, Индия	1000
Ципробай ®	430	Байер, Германия	500

* В каждой упаковке по 10 таблеток.

При сравнении цен, возникает закономерный вопрос: «Если действующее вещество одно, то почему российский Ципрофлоксацин ® стоит от 25 рублей, а аналогичные препараты индийского и немецкого производства доходят до 430 рублей за упаковку?»

Стоимость лекарства зависит от:

качества сырья;
степени очистки;
стоимости клинических испытаний по безопасности и эффективности средства;
содержания действующего вещества.

Эталонным по своему качеству можно считать Ципробай ® . Однако, стоимость десяти таблеток по 500 мг составляет около 430 рублей. При назначении стандартной дозы в 1000 мг в сутки, этого хватит на пять дней.

Такого курса достаточно для терапии не осложнённого цистита или бактериальной дизентерии средней тяжести.
Лечение же гнойного среднего отита составляет от 7 до 14 дней.
На воспалительные заболевания органов малого таза понадобится минимум две недели (три упаковки).
Терапия тяжёлого пиелонефрита может затянутся на три недели (4-ре упаковки), а профилактика (постконтактная) или лечение сибирской язвы, около двух месяцев (12 упак.).

Многим пациентам просто не по карману такие затраты на медикаменты. В таком случае, рекомендована замена оригинального средства дженериком. То есть, средством с аналогичным действующим веществом, но выпускаемое под другим торговым названием.

Важно помнить, что при замене назначенного лекарства аналогичным, необходимо строго соблюдать назначенную дозировку.

Пример: Ципробай ® по 500 мг, можно заменить Ципринолом ® 500 мг или по 250 мг, но в таком случае показан приём 2-х таблеток одновременно.

В случае поиска альтернативы немецкому Ципрофлоксацину ® , рекомендовано применение Ципринола ® (Словения). По своему качеству и клинической эффективности он не многим уступает Ципробаю ® , однако стоит почти в три раза дешевле.

На третье место можно поставить ципрофлоксацин индийского и российского производства. Они мало отличаются между собой по качеству и стоимости.

Другим представителем второго поколения фторхинолонов является Норфлоксацин ® .

В отличии от Ципрофлоксацина ® имеет низкую биодоступность при приёме внутрь и способен создавать высокие терапевтические концентрации только в желудочно –кишечном тракте и мочеполовых путях.

В связи с этим, Нолицин ® применяют для длительной терапии не осложненной инфекции мочевыводящих путей, лечения бактериального простатита, гастроэнтерита. Эффективен для профилактики диареи путешественников.
Механизм действия Норфлоксацина ® связан с угнетением ДНК-гиразы. Не действует на топоизомеразу. При длительном применении возможно формирование перекрёстной резистентности к другим фторхинолонам.

Стандартная терапевтическая доза Нолицина ® : по 400 мг (одна таблетка) два раза в сутки. Длительность назначения зависит от локализации воспалительного процесса и степени его тяжести.

Для лечения не осложнённой гонореи показан одновременный приём двух-трёх таблеток. В качестве альтернативной схемы, назначают по 400 мг каждые двенадцать часов в течение 3-7 дней.

Одновременное назначение этих препаратов показано для усиления активности против анаэробной флоры. Такая комбинация высоко эффективна для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

При лёгком течении заболевания используют таблетированные формы: Ципрофлоксацин ® по 500 мг каждые двенадцать часов и метронидазол ® по 500 мг дважды в сутки.Также Ципрофлокацин ® эффективно сочетать с:

Линкомицином ® ;
Клиндамицином ® ;
Доксициклином ® ;
Эритромицином ® ;
Кларитромицином ® .

На инфекцию средней степени тяжести показано назначение антибиотиков внутривенно.

Ципрофлоксацин ® вводят по 200 мг дважды в сутки, сочетая с Доксициклином ® по 100 мг раз в 24 часа или с Метронидазолом ® по 500 мг внутривенно или перорально трижды в день.

Важно помнить, что комбинированное назначение препаратов подразумевает их совместное применение, но раздельное употребление.

То есть, одновременно пить таблетки с разными антибактериальными средствами нельзя. Соблюдение временных промежутков между приёмами способствует снижению риска нежелательных фармакодинамических взаимодействий.

Для достижения максимальной эффективности от приёма, антибиотики рекомендуют запивать только охлажденной кипячёной водой. Употребление молока, йогуртов, цитрусовых, сладостей и сдобы снижает биодоступность противомикробного средства.

токсическое действие на сухожилия;
стимулирующее влияние на нервную систему у пациентов с заболеваниями ЦНС или органическим поражением головного мозга, может стать причиной судорог;
частые диспепсические расстройства;
дисбактериоз и кандидозы полости рта и влагалища;
холестатическая желтуха;
повышение светочувствительности;
аллергические реакции;
кристалурия;
гемолитическая анемия.

Препараты Ципрофлоксацина ® запрещены к применению у детей.

Исключение может составлять назначения по жизненным показаниям, когда ожидаемая польза превышает риск:

легочная форма муковисцидоза;
сибирская язва.

Такое ограничение обусловлено токсичностью и большим количеством побочных эффектов, в том числе тяжелое поражение хрящевой ткани.

Возможно местное назначение в виде глазных капель, с одного года жизни и глаз, мази — с двух лет.

гиперчувствительность к Ципрофлоксацину ® и наличие аллергических реакций на применение фторхинолонов в анамнезе;
гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
заболевания связочного аппарата, травмы сухожилий;
патологии со стороны нервной системы;
приём пациентом нестероидных противовоспалительных средств (сильный нейротоксический эффект) или тизанидина (выраженная артериальная гипотензия, вплоть до коллапса);
беременность (высокая вероятность тератогенного действия) и период лактации.

С осторожностью используют у больных, с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов, нарушением мозгового кровообращения, эпилепсией, в преклонном возрасте, при почечной и печёночной недостаточности.

Одновременный приём с антикоагулянтами усиливает риск развития кровотечений. У пациентов, получающих терапию по поводу сахарного диабета гипогликемическими средствами, лечение проводится строго под контролем уровня сахара крови, в связи с возможностью развития гипогликемических состояний, вплоть до комы.

Синергическое взаимодействие наблюдается при применении Ципрофлоксацина ® с бета-лактамами, метронидазолом ® , аминогликозидами и линкозимидами.

Вы знали, что ципрофлоксацин ® успешно применяется в избавлении от хеликобактер пилори — бактерии, провоцирующей гастрит и язву желудка?

источник

Под термином «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:

N.gonorrhoeae (25-50%)
C.trachomatis (25-30%)
Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp., E.coli и т.д.
Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M.hominis и U.urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.

офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5 о C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10×10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:

амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.

для эрадикации N.gonorrhoeae — цефтриаксон (0,25 г в/м однократно) или цефотаксим (0,5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

Продолжительность терапии. 14 сут.

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов — 2-5%, после кесарева сечения — 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут — 6 нед после родов).

Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП.

цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.

В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда — H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.

Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.

Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.

При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.

Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.

Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах — до 14 дней.

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

Термины «вагинит» или «кольпит» не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.

Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит — 20-25%, трихомонадный вагинит — 15-20%.

Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный с S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.

Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл.

Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.

Применяются АМП с выраженной антианаэробной активностью.

Препараты выбора: метронидазол — внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. В редких случаях препарат назначают в дозе 2,0 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля 5,0 г каждые 12-24 в течение 7 дней.

Альтернативные препараты. клиндамицин — 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема 5 г на ночь в течение 7 дней.

При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (см. ниже).

Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.

По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.

Заболевание вызывается дрожжевыми грибами рода Candida. В 80-90 % случаев это C.albicans, в 10% — С.glabrata, в 1-5% — C.tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18%. С.glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C.tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут также входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% — 2 и более эпизода, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит

Препараты выбора: флюконазол — 0,15 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: итраконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 г каждые 24 ч в течение 3 дней; кетоконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней; натамицин (вагинальные свечи 0,1 г) — во влагалище на ночь в течение 3-6 дней; клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 г или 1 % крем) — во влагалище на ночь в течение 7-14 дней; миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1 г) — во влагалище на ночь в течение 7 дней; изоконазол (вагинальные свечи 0,6 г или 1 % крем) — во влагалище на ночь в течение 7 дней; эконазол (вагинальные свечи 0,15 г) — во влагалище на ночь в течение 3 дней; нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) — во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявлять вид возбудителя и его чувствительнось к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 нед). Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол — 0,15 г внутрь каждые 1-4 нед в течение не менее 6 мес.

Альтернативные препараты: кетоконазол — 0,1 г внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 мес; итраконазол — 0,2 г внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла, или 0,1 г внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 мес; вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 мес.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

Вызывается представителем простейших — T.vaginalis.

Препарат выбора: метронидазол — внутрь 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч в течение 7 дней).

Альтернативные препараты: тинидазол — внутрь 2 г однократно или орнидазол — внутрь 2 г однократно или по 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции МВП, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение АМП.

источник

Современные медицинские стандарты сложно представить без антибиотиков и противомикробных препаратов. В некоторых схемах лечения иногда могут быть назначены вместе Ципрофлоксацин с Метронидазолом. Несмотря на то, что по сути это разные препараты, их сочетание усиливает действие друг друга и обеспечивает быстрый ожидаемый терапевтический эффект. Так в каких случаях рекомендуется принимать одновременно Метронидазол с Ципрофлоксацином?

Метронидазол — это синтетический антибактериальный препарат, который оказывает комбинированное антибактериальное и противопротозойное действие. Обычно его применяют в качестве вспомогательного средства при антибактериальной терапии.

Метронидазол эффективен при:

желудочных заболеваниях, спровоцированных хеликобактерией;
гинекологических инфекциях;
перитонитах и сепсисе;
некоторых бронхолегочных заболеваниях;
кожных поражениях и других инфекциях.

Ципрофлоксацин средство, которое относится к группе фторхинолонов – противомикробных средств для системного применения. Данный препарат подавляет рост микроорганизмов, которые вызывают инфекции.

Эффективен при:

инфекциях брюшной полости и желудочно-кишечной системы;
гинекологических инфекциях;
кожно-венерических заболеваниях;
инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов;
перитоните, сепсисе, септицемии и других заболеваниях.

Если сравнить препараты, то несложно выяснить, что их применение оказывают одинаково воздействие на анаэробные и аэробные микроорганизмы, поэтому широко применяются в лечении многих заболеваний.

Одновременно Метронидазол с Ципрофлоксацином могут быть назначены в целях получения быстрого лечебного эффекта при инфицировании организма простейшими микроорганизмами. Эти препараты эффективны и при лечении смешанных абдоминальных процессов.

Сказать, что лучше Метронидазол или Ципрофлоксацин, довольно сложно . Метронидазол обладает времязависимым антимикробным действием. Его применяют, когда нужно длительное время поддерживать концентрацию препарата в относительно невысоких пределах и для этого его назначают в дозировке 3 раза в день по 250 мг. Аналог Метронидазола – препарат подобного действия, их существует достаточно большое количество и самыми востребованными являются:

Трихопол (таблетки);
Трихосепт;
Флагил;
Орнидазол;
Тинидазол и некоторые другие препараты.

Ципрофлоксацин – один из видов препаратов, обладающих концентрационнозависимым антибактериальным действием. Его назначают, когда важно достичь относительно высокой концентрации препарата в сыворотке крови и применяют в комбинации с рифампицином, клиндамицином или одновременно с другими антибактериальными препаратами.

Аналогами Ципрофлоксацина являются:

Экоцифол;
Ципробай;
Ципролет;
Цифран од;
Тацип и другие препараты.

Совместимость Ципрофлоксацина и Метронидазола в некоторых схемах лечения обуславливает процесс элиминации широкого спектра возможных возбудителей. В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания может быть назначено пероральное или парентеральное лечение.

При легком течении патологического процесса обычно используются таблетированные формы препарата, а при более тяжелых клинических проявлениях назначаются внутривенные введения препарата.

Одновременный прием вместе Ципрофлоксацин с Метронидазолом обычно рекомендуется для увеличения активности анаэробной флоры. Особенно эффективна подобная схема лечения при воспалительных процессах в органах малого таза и гинекологических заболеваниях.

Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/metronidazole__18699
ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGu >

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

источник

Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место в послеродовом или послеабортном периодах, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении внутриматочных контрацептивов (ВМК), гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностических выскабливаниях) [1, 5].

Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалища, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции.

В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как Т-лимфоциты и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].

Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].

Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. Из-за угрозы анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно + метронидазол по 100 мл внутривенно капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7–10 дней.

В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или флуконазол по 50 мг в день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать назначение инфузионных средств, например: раствор Рингера — 500 мл, полиионные растворы — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 10% раствор хлорида кальция — 10 мл, унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы, препаратов аминокислот [12].

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем высокой частоты или ультравысокой частоты (УВЧ), магнитотерапию, лазеротерапию.

Нестероидные противовоспалительные средства (оказывают противовоспалительное, анальгезирующее действие):

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день — 10 дней;

– диклофенак ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

Препараты рекомбинантных интерферонов (оказывают иммуномодулирующее, противовирусное действие, усиливают действие антибиотиков): интерферон a-2b или интерферон a по 500 000 ME 2 раза в день ректально в свечах — 10 дней.

Индукторы интерферона (оказывают иммуномодулирующее, противовирусное действие):

– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;

– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.

Рекомендуется дополнительное лечение.

Комбинированный энзимный препарат (оказывает противовоспалительное, трофическое действие): вобэнзим по 3–5 таблеток 3 раза в день.
Гомеопатические средства (оказывают противовоспалительное действие, в сочетании с другими препаратами нормализует функцию яичников): гинекохель по 10 капель 3 раза в день.
Традиционные методы терапии: физиотерапия, фитотерапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.
Методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК), ультрафиолетовое облучение крови, внутривенно введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.
Комбинированные пероральные контрацептивные препараты (средне-, низкодозированные, монофазные) по 1 таблетке в день — с 5-го по 25-й день цикла в течение 3–6 мес:

– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон);

– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест);

– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден);

– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).

Дополнительное лечение в дни менструаций включает следующее.

Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.

Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):

– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;

– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;

– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий): ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; офлоксацин — 800 мг однократно в день в течение 10–14 дней.

Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 4 раза в день.

Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida):

– нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день;

– натамицин по 100 мг 4 раза в день;

– флуконазол — 150 мг однократно.

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать более широкие области малого таза, распространяясь на все близлежащие органы [9, 10, 13].

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных пациентов наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания воспаления.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками, (предпочтительнее фторхинолоны III поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), так как нередко сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

При нетяжелой форме назначается следующее.

1. Антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней.

Комбинация пенициллинов и ингибиторов b-лактамазы (обладают широким спектром действия (стафилококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, шигелла, гонококк, бактероиды, сальмонелла): амоксициллин + клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в день.
Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.
Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):

– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;

– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;

– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

Фторхинолоны (активны ко всем грамположительным и грамотрицательным бактериям):

– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день;

– офлоксацин — 800 мг однократно в день — 10–14 дней.

2. Производные нитроимидазола перорально (активны в отношении анаэробов, простейших):

– метронидазол по 500 мг 3 раза в день;

– орнидазол по 500 мг 3 раза в день.

3. Противогрибковые средства перорально (активны в отношении грибов рода Candida):

– нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день;

– натамицин по 100 мг 4 раза в день;

– флуконазол — 150 мг однократно.

4. Антигистаминные препараты перорально (предупреждают развитие аллергических реакций):

– фексофенадин по 180 мг 1 раз в день;

– хлоропирамин по 25 мг 2 раза в день.

Дополнительное лечение включает следующее.

Нестероидные противовоспалительные средства (оказывают противовоспалительное, анальгезирующее действие):

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день;

– диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

Препараты рекомбинантных интерферонов (оказывают иммуномодулирующее, противовирусное действие): интерферон α-2β или интерферон α по 500 000 ME 2 раза в день в свечах 10 дней.

Поливитаминные препараты, обладающие антиоксидантным действием: витрум, центрум, дуовит, супрадин по 1 драже в течение 1 мес.

При тяжелом течении назначаются препараты следующих групп.

1. Антибактериальная терапия перорально в течение 7–10 дней. Во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости — смена препаратов через 5–7 дней.

Цефалоспорины III, IV поколений (активны в отношении грамотрицательных бактерий, стафилококков): цефотаксим, цефтриаксон, цефепим по 0,5–1 г 2 раза в день внутривенно.
Комбинация пенициллинов и ингибиторов β-лактамазы (обладает широким спектром действия: стафилококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, шигелла, гонококк, бактероиды, сальмонелла): амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г 3 раза в день внутривенно.
Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий):

– ципрофлоксацин 1000 мг однократно в день;

– пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно.

Аминогликозиды (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, грамотрицательные аэробы):

– гентамицин по 240 мг 1 раз в день внутривенно;

– амикацин по 500 мг 2 раза в день внутривенно.

Карбапенемы (активны в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов): имипенем/циластатин или меропенем 500–1000 мг 2–3 раза в день внутривенно.

Линкозамиды (активны в отношении грамположительных аэробов и грамотрицательных анаэробов): линкомицин по 600 мг 3 раза в день внутривенно.

2. Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida): флуконазол 150 мг однократно перорально.

3. Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно.

4. Коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно):

5. Витамины и витаминоподобные вещества (оказывают антиоксидантное действие). Внутривенно струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида:

– аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл;

Дополнительное лечение включает следующее.

Иммуноглобулины человека — иммуноглобулин человеческий нормальный (содержит иммуноглобулин G, дополняет антибактериальную терапию при тяжелых инфекциях), внутривенно в дозе 0,2–0,8 г/кг массы тела.
Препараты рекомбинантных интерферонов (оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают действие антибиотиков): интерферон α-2β по 500 000 ME 2 раза в день ректально в свечах — 10 дней.
Индукторы интерферонов (оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие):

– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;

– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.

Методы гравитационной хирургии крови (оказывают дезинтоксикационное, иммуностимулирующее, противомикробное, противовирусное действие): плазмаферез, введение внутривенно озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.

Лапароскопия, ревизия и санация полости малого таза, промывание полости малого таза озонированным 0,9% раствором натрия хлорида.

Лечение при хроническом сальпингоофорите включает следующее.

Нестероидные противовоспалительные средства (оказывают противовоспалительное, анальгезирующее действие):

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды — 10 дней;

— диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

Препараты рекомбинантных интерферонов (оказывают иммуномодулирующее, противовирусное действие, усиливают действие антибиотиков): интерферон α-2β или интерферон α по 500 000 ME 2 раза в день ректально в свечах (10 дней).

Индукторы интерферона (оказывают иммуномодулирующее, противовирусное действие): метилглукамина акридонацетат или оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.

Рекомендуется дополнительное лечение.

Комбинированный энзимный препарат (оказывает противовоспалительное, трофическое действие): вобэнзим по 3–5 таблеток 3 раза в день.
Традиционные методы терапии: физиотерапия, фитотерапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.
Методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез, ЭЛОК, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенное введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.
Комбинированные пероральные контрацептивные препараты (средне-, низкодозированные, монофазные) по 1 таблетке в день — с 5-го по 25-й день цикла в течение 3–6 мес:

– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон)

– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест).

– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден)

– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).

Низкодозированные пероральные контрацептивные препараты нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При длительном приеме необходим контроль гемостаза, функций печени.

Гомеопатические средства (оказывают противовоспалительное действие, в сочетании с другими препаратами нормализуют функцию яичников): гинекохель по 10 капель 3 раза в день.

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните средней тяжести температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы нарушается незначительно. При пельвиоперитоните кишечник остается невздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефтриаксон, перазон, цефтазидим, предпочтительнее.

«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение цефотаксима в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно или 1 дозу — 2,0 г внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг внутримышечно). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метронидазола внутривенно по 100 мл 1–3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней и варьировать можно в основном базисный препарат, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, перазон, цефтазидим и другие в дозе 2–4 г в сутки) [14].

При неэффективности стандартной антибиотикотерапии применяется ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если в этом возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов реополиглюкина, Рингера, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки внутривенно [14].

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также внутривенно введение реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, фиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].

Можно выделить следующие особенности, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;
отмечается частое сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются между собой.

Встречаются следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
пиоварий — преимущественное поражение яичника;
тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

без перфорации;
с перфорацией гнойников;
с пельвиоперитонитом;
с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
с тазовым абсцессом ;
с параметритом (задним, передним, боковым);
со вторичными поражениями смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. При гнойных процессах последствия воспалительной реакции в тканях носят зачастую необратимый характер. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью. Часто наблюдается тяжелое нарушение функции почек [3, 9].

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].

Гнойные тубоовариальные образования представляют собой тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить характерные синдромы.

Клинически интоксикационный синдром проявляется в явлениях интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспепсические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов, наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].
Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, неэффективность лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения.
Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляется у большинства из них высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастает сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастает число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию.
Нередко страдает функция почек из-за нарушения пассажа мочи.
Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитных нарушениях, изменениях в антиоксидантной системе.

Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих операциях, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно при дифференциации с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:

антибиотики (используют цефоперазон 2,0 г/сут, цефтазидим 2,0–4,0 г/сут, цефазолин 2,0 г/сут, амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г внутривенно капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2,0–4,0 г/сут и др.). Их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки и инфузией метронидазола по 100 мл внутривенно 3 раза;
дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно целесообразно введение одной суточной дозы антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой и создает барьер для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры b-лактамные антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, имипинем/циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Курс лечения назначается в соответствии с клинической картиной, лабораторными данными; он не должен быть прекращен ранее чем через 7–10 дней. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью восстановления функции органа и профилактики.

Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994. 137 с.
Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. С. 6.
Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. 20 с.
Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции. М., 1990. 656 с.
Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье. Т. 2: Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
Краснополъский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. С. 7–8.
Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности/ под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: пер. с англ: в 2 т. М., 1987. Т. 2. 352 с.
Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: Диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: учеб. пособие. СПб., 1997. 28 с.
Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial susceptibility testing // Clin. Microb. And Inf.1997. 3; 2: 37–56.
Snuth C. B., Noble V., Bensch R. et al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern.Med. 1982: 948–951.
Tenover F. C. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens// Am. J. Med. 1991; 91: 76–81.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

источник