Влияние тетрациклина на слух

Как воспитать слабослышащего ребёнка? Принять его особенности и помочь стать лучше с помощью развивающих игр, песен и современных педагагогических рекомендаций.

Ототоксичные препараты — медикаменты, отрицательно влияющие на слух и работу вестибулярного аппарата. Слово «ототоксичность» составлено из греч. otos, что означает «ухо», и греч. toxikon, что означает «яд».

Ототоксичный эффект лекарственных средств заключается в разрушительном действии препаратов на чувствительные клетки (нейроны) внутреннего уха и слуховой нерв. На опасность препарата для слуха указывают симптомы нейросенсорной тугоухости, возникающие при применении средств. К ним относятся постоянный шум в ушах, снижение слуха, нарушение работы вестибулярного аппарата. Появление признаков тугоухости не всегда совпадает по времени с лечением. Опасна «отсроченность симптомов» — явление, при котором первые симптомы нейросенсорной тугоухости появляются через отдаленное время после курса лечения. Чаще всего ухудшение слуха сочетается с нарушениями работы вестибулярного аппарата и проявляется следующими симптомами: ухудшением слуха на оба уха; исчезновением способности слышать звуки высокой частоты, неразборчивостью детской и женской речи; появлением звона, шума в ушах; нистагмом — непроизвольным движением глаз; головокружениями при смене позы, ходьбе; неустойчивостью походки; невозможностью сфокусировать взгляд.

Ототоксичные лекарственные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты:

Диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен — нарушают циркуляцию крови в капиллярах внутреннего уха, приводят к временному снижению слуха. После отмены лекарства слух обычно восстанавливается.

Антидепрессанты и транквилизаторы, обладающие ототоксичными свойствами, — амитриптилин, ксанакс, транксен, либриум, флуразепам, прозепам, мидазолам, дорал, темазепам, оксазепам, триазолам, бупропион, карбамазепин, доксепин, норпрамин, тофранил, молидон, фенелзин, вивацтил, тразодон.

Гликопептиды — ванкомицин, тейкомицин вызывает снижение слуха при внутривенном введении, ухудшают восприятие звуков высокой частоты.

Ристомицин — антибиотик из группы полипептидных, действует на слуховой нерв, вызывает необратимые изменения слуха.

Миноциклин — антибиотик из группы тетрациклинов вызывает нарушение работы вестибулярного аппарата.

Эритромицин — антибиотик, считающийся наименее токсичными. Ототоксические свойства проявляет при внутривенных введениях в больших дозах.

Полимиксины — препараты из этой группы применяются местно в виде капель в уши при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Способны вызвать полную глухоту.

Аминогликозиды — антибиотики широкого спектра. Большинство из них относится к природным и получены на основе микроскопических грибков Micromonospore, Streptomyces. Новейшие препараты создают с помощью химической модификации природных соединений. Ототоксичные аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин. По данным медицинской статистики, ухудшение слуха чаще вызывает прием гентамицина и амикацина, а вестибулярные нарушения — тобрамицина и гентамицина.

Опасность появления симптомов тугоухости увеличивается: при одновременном приеме нескольких ототоксичных лекарств; курсе лечения, продолжающегося более 2 недель; одновременном приеме с диуретиками.

Аминогликозиды способны проникать через плаценту, скапливаясь в тканях плода, повышая риск рождения ребенка с полной глухотой. Препараты данной группы могут попадать в кровь через кожу, особенную опасность представляют для новорожденных. При местном использовании в виде мазей, кремов аминогликозиды проявляют и ототоксический эффект, и нефротоксический — разрушают почки.

Аминогликозиды могут содержаться и в различных лекарственных препаратах. Например, капли и спрей Полидекса имеют в своем составе неомицин. Также коревая вакцина содержит в себе аминогликозид (гентамицин или канамицин).

Контрацептивы — овидон, нон-овлон ухудшают состав крови во внутреннем ухе, вызывая повышенное тромбообразование.

Аспирин — ототоксический эффект наблюдается при приеме в сутки 6−8 таблеток аспирина или содержащих его препаратов.

Препараты химиотерапии для лечения рака — винкристин, циспластин.

Противотуберкулезные средства — препарат флоримицин вызывает снижение слуха, действуя на слуховой нерв.

Противомикробные средства — из этой группы препаратов чаще других вызывает ототоксический эффект фурадонин. Средство обладает нейротоксическим эффектом, противопоказано при нейросенсорной тугоухости.

Сердечные средства — целипролол, тамбокор, лопрессор, лидокаин, пронестил, пропанолол, хинидин.

А также препараты — винбластин, метотрексат, мизопростол, атабрин, преднизолон.

Ототоксичность ряда диуретиков объясняется нарушением баланса натрия и калия в жидкости, заполняющей улитку внутреннего уха. Распространенные ототоксичные диуретики: фуросемид — препарат часто назначается, обладает высокой ототоксичностью; этакриновая кислота — высокая степень ототоксичности; буметанид — реже других из этой группы проявляет ототоксичность. Наблюдаются случаи тугоухости при терапии бетадином, теноретиком, лазиксом.

Тугоухость, вызванная приемом ототоксичных лекарств, к сожалению, часто необратима. Отмечаются случаи снижения слуха даже при однократном применении ототоксичного средства, например, при назначении антибиотиков тобрамицина, гентамицина. Высокая ототоксичность наблюдается при лечении антибиотиками аминогликозидами в сочетании с диуретиками фуросемидом или этакриновой кислотой. Лучшее на сегодня противораковое средство цисплатин в комбинации с гентамицином приводит к глухоте. При местном применении представляет опасность закапывание капель и использование мазей, содержащих: новокаин; левомицетин, тетрациклин, эритромицин, полимиксин В; антисептики — фурацилин, хлоргексидин, бензалкония хлорид.

Отдельные лица более предрасположены к поражению внутреннего уха и слухового нерва ототоксичными веществами. Высокий риск тугоухости и глухоты наблюдается у пожилых, а также у тех, кто уже страдает нейросенсорной тугоухостью. Под контролем ЛОР-врача следует принимать ототоксичные препараты лицам, имеющим нарушения слуха, употребляющим алкоголь, курящим. Недопустимо лечение препаратами во время беременности и кормления ребенка. Больным, страдающим болезнями почек, диабетом, опасно бесконтрольно принимать ототоксичные препараты из-за особенностей собственного метаболизма и выработки токсинов в организме. В группе риска лица, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью контакта с химическими веществами — серой, мышьяком, ртутью и их соединениями, свинцом, толуолом, бензолом, фосфором, анилином, дигидроксилолом. В группе риска находятся дети. Ряд ототоксичных препаратов действует на детей значительно сильнее, чем на взрослых. К таким препаратам относится гентамицин, известны случаи значительного снижения слуха из-за однократного применения гентамицина у ребенка. При перфорации барабанной перепонки не следует местно применять ототоксичные препараты. Лечение подобными препаратами лиц, входящих в группу риска, должно проходить под аудиометрическом контролем слуха.

источник

Ототоксичные препараты – медикаменты, отрицательно влияющие на слух, работу вестибулярного аппарата.

Слово «ототоксичность» составлено из греч. otos , что означает «ухо», и токсический – греч. toxikon, что означает «яд».

Ототоксичный эффект лекарственных средств заключается в разрушительном действии препаратов на чувствительные клетки (нейроны) внутреннего уха и слуховой нерв.

На опасность препарата для слуха указывают симптомы нейросенсорной тугоухости, возникающие при применении средств. К ним относятся постоянный шум в ушах, снижение слуха, нарушение работы вестибулярного аппарата.

Появление признаков тугоухости не всегда совпадает по времени с лечением. Опасна «отсроченность симптомов» — явление, при котором первые симптомы нейросенсорной тугоухости появляются через отдаленное время после курса лечения.

Чаще всего ухудшение слуха сочетаются с нарушениями работы вестибулярного аппарата и проявляются следующими симптомами:

ухудшением слуха на оба уха;
исчезновением способности слышать звуки высокой частоты, неразборчивостью детской и женской речи;
появлением звона, шума в ушах;
нистагмом – непроизвольным движением глаз;
головокружениями при смене позы, ходьбе;
неустойчивостью походки;
невозможностью сфокусировать взгляд.

Классификация, виды тугоухости: симптомы и лечение. Об этом расскажет наша статья.

Больному проводят дезинтоксикацию, после чего по показаниям временно назначают гормональную терапию.

Некоторые препараты оказывают проективное, защитное влияние на внутреннее ухо. Одновременное использование таких лекарственных средств с ототоксичным препаратом снижает отрицательное влияние на слух.

Так, при назначении с ототоксичными аминогликозидами кавинтона предотвращает тугоухость.

Диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен нарушают циркуляцию крови в капиллярах внутреннего уха, приводят к временному снижению слуха. После отмены лекарства слух обычно восстанавливается.

Антидепрессанты и транквилизаторы, обладающие ототоксичными свойствами, – амитриптилин, ксанакс, транксен, либриум, флуразепам, прозепам, мидазолам, дорал, темазепам, оксазепам, триазолам, бупропион, карбамазепин, доксепин, норпрамин, тофранил, молидон, фенелзин, вивацтил, тразодон.

Гликопептиды — ванкомицин, тейкомицин вызывает снижение слуха при внутривенном введении, ухудшают восприятие звуков высокой частоты.
Ристомицин — антибиотик из группы полипептидных, действует на слуховой нерв, вызывает необратимые изменения слуха.
Миноциклин — антибиотик из группы тетрациклинов вызывает нарушение работы вестибулярного аппарата.
Эритромицин — антибиотик, считающийся наименее токсичными. Ототоксические свойства проявляет при внутривенных введениях в больших дозах.
Полимиксины — препараты из этой группы применяются местно в виде капель в уши при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Способны вызвать полную глухоту.

Аминогликозиды – антибиотики широкого спектра. Большинство из них относится к природным и получены на основе микроскопических грибков Micromonospore, Streptomyces. Новейшие препараты создают с помощью химической модификации природных соединений.

Ототоксичные аминогликозиды условно группируют как:

давно известные препараты – стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин;
новые лекарственные средства – гентамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин.

По данным медицинской статистики, ухудшение слуха чаще вызывает прием гентамицина и амикацина, а вестибулярные нарушения – тобрамицина и гентамицина.

Опасность появления симптомов тугоухости увеличивается:

при одновременном приеме нескольких ототоксичных лекарств;
курсе лечения, продолжающегося более 2 недель;
одновременном приеме с диуретиками.

Аминогликозиды способны проникать через плаценту, скапливаясь в тканях плода, повышая риск рождения ребенка с полной глухотой.

Препараты данной группы могут попадать в кровь через кожу, особенную опасность представляют для новорожденных. При местном использовании в виде мазей, кремов аминогликозиды проявляют и ототоксический эффект, и нефротоксический – разрушают почки.

Контрацептивы – овидон, нон-овлон ухудшают состав крови во внутреннем ухе, вызывая повышенное тромбообразование.
Аспирин – ототоксический эффект наблюдается при приеме в сутки 6-8 таблеток аспирина или содержащих его препаратов.
Препараты химиотерапии для лечения рака – винкристин, циспластин.
Противотуберкулезные средства – препарат флоримицин вызывает снижение слуха, действуя на слуховой нерв.
Противомикробные средства – из этой группы препаратов чаще других вызывает ототоксический эффект фурадонин. Средство обладает нейротоксическим эффектом, противопоказано при нейросенсорной тугоухости.
Сердечные средства – целипролол, тамбокор, лопрессор, лидокаин, пронестил, пропанолол, хинидин.
А также препараты – винбластин, метотрексат, мизопростол, атабрин, преднизолон.

Ототоксичность ряда диуретиков объясняется нарушением баланса натрия и калия в жидкости, заполняющей улитку внутреннего уха.

Распространенные ототоксичные диуретики:

фуросемид – препарат часто назначается, обладает высокой ототоксичностью;
этакриновая кислота – высокая степень ототоксичности;
буметанид – реже других из этой группы проявляет ототоксичность.

Наблюдаются случаи тугоухости при терапии бетадином, теноретиком, лазиксом.

Тугоухость, вызванная приемом ототоксичных лекарств, к сожалению, часто необратима.

Отмечаются случаи снижения слуха даже при однократном применении ототоксичного средства, например, при назначении антибиотиков тобрамицина, гентамицина.

Высокая ототоксичность наблюдается при лечении антибиотиками аминогликозидами в сочетании с диуретиками фуросемидом или этакриновой кислотой.

Лучшее на сегодня противораковое средство цисплатин в комбинации с гентамицином приводит к глухоте.

При местном применении представляет опасность закапывание капель и использование мазей, содержащих:

новокаин;
левомицетин, тетрациклин, эритромицин, полимиксин В;
антисептики – фурацилин, хлоргексидин, бензалкония хлорид.

Об особенностях применения комбинированных препаратов при лечении отомикоза можно прочитать в нашей статье «Отомикоз наружного и среднего уха«.

Под контролем ЛОР-врача следует принимать ототоксичные препараты лицам, имеющим нарушения слуха, употребляющим алкоголь, курящим. Недопустимо лечение препаратами во время беременности и кормления ребенка.

Больным, страдающим болезнями почек, диабетом, опасно бесконтрольно принимать ототоксичные препараты из-за особенностей собственного метаболизма и выработки токсинов в организме.

В группе риска лица, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью контакта с химическими веществами – серой, мышьяком, ртутью и их соединениями, свинцом, толуолом, бензолом, фосфором, анилином, дигидроксилолом.

В группе риска находятся дети. Ряд ототоксичных препаратов действует на детей значительно сильнее, чем на взрослых.

К таким препаратам относится гентамицин, известны случаи значительного снижения слуха из-за однократного применения гентамицина у ребенка.

При перфорации барабанной перепонки не следует местно применять ототоксичные препараты. Лечение подобными препаратами лиц, входящих в группу риска, должно проходить под аудиометрическом контролем слуха.

При назначении лекарственного средства врач оценивает и пользу препарата, и возможные побочные отрицательные моменты, в большинстве случаев опасность создается при передозировке или высокой концентрации вещества.

источник

При применении различных антибиотиков для лечения хронических отитов или после операционных вмешательств может наступить токсическое поражение внутреннего уха.

Кроме антибиотиков аминоглюкозидной группы, и другие антибиотики, как: тетрациклин, эритромицин и др., попадающие с током крови во внутреннее ухо, путем диффузии проникают через круглое окошко в лабиринт.

Данные клинических наблюдений подтверждаются экспериментальными исследованиями, проводимыми над различными антибиотиками. Антибиотики аминоглюкозидной группы, несмотря на различный способ проникания их во внутреннее ухо, либо с током крови или через барабанную полость, скапливаются в высокой концентрации в перилимфе и эндолимфе. Кумуляция, независимо от способа проникания антибиотика, обусловливается его замедленным выведением лимфатическими жидкостями внутреннего уха.

Установлено, что антибиотики аминоглюкозидной группы при местном применении вызывают поражение сенсорных клеток во всех витках улитки, тогда как при попадании с током крови они поражают сенсорные клетки только нижнего витка. Токсическое поражение стрептомицином выражено наиболее слабо, а гентамицин и неомицин вызывают тяжелые поражения всех сенсорных клеток.

Значительный ототоксический эффект оказывают эритромицин, тетрациклин, полимиксин, при местном лечении среднего уха. Эти антибиотики, которые при парентеральном применении не поражают внутреннего уха, проникая путем диффузии, вызывают поражение почти всех сенсорных клеток лабиринта.

Под влиянием местного лечения наступает более слабое поражение сенсорных клеток и то, главным образом, основного витка. Наименее токсическим по сравнению со всеми другими антибиотиками оказывается пенициллин, применяемый локально или парентерально.

Все авторы подчеркивают, что токсичность антибиотика зависит от концентрации раствора и от самого растворителя. Типичен случай, описанный Ходановой, когда для лечения хронического отита применили высокую концентрацию неомицина — 500 000 ЕД в 10 см3 дистиллированной воды, в виде ушных капель. После лечения в течение 8 дней у больного началось головокружение и понизился слух.

В связи с местным лечением антибиотиками, при котором, помимо аллергии слизистой среднего уха, когда антибиотики применяются в виде раствора или порошка, могут наступить токсические поражения сенсорных клеток, выраженные понижением слуха и головокружением. Эти явления могут быть ошибочно приняты за наступившее осложнение — лабиринтит; по этому поводу назначают парентерально антибиотики аминоглюкозидной группы, что, однако, приводит к еще более тяжелому поражению внутреннего уха.

Поэтому для местного лечения следует применять малотоксические антибиотики и то растворенные в физиологическом растворе.

Клинически в зависимости от степени поражения анализаторов наступают различные кохлео-вестибулярные изменения.

Поражение улитки уха . Шумы в ушах обычно появляются раньше понижения слуха. Однако некоторые авторы подчеркивают, что появление шума указывает на наступившие нарушения слуха. Прогноз поражения слухового органа под влиянием дигидрострептомицина более хороший, когда при появлении шумов прекращается лечение.

Понижение слуха и глухота зависят от размеров суточной дозы и длительности лечения. Сначала выпадают высокие тоны вне речевой зоны, а позднее поражаются и низкие тоны. Более легкие поражения после отмены лечения могут улучшиться, однако тяжелые поражения остаются необратимыми и даже прогрессируют, достигая глухоты. Одновременно с этим угасает и функция вестибулярного аппарата. Beck подчеркивает, что нарушения слуха, которому предшествуют вестибулярные симптомы, наступает гораздо быстрее.

При внутримышечном введении стрептомицина в суточной дозе 1 г поражается только вестибулярный аппарат, но слуховой орган остается незатронутым, а при суточной дозе 2 г только, у 2% леченных больных наступает понижение слуха или глухота. Такая же доза дигидрострептомицина вызывает вдвое большее число поражений слуха.

Необходимо подчеркнуть, что по сравнению с вестибулярным рецептором закономерности между дозой и временем лечения до появления нарушения слуха не наблюдается. Так например, Rtiedi установил, что при применении одинаковых доз стрептомицина у одних больных глухота наступила через 30 дней, а у других — через 120 дней после начала лечения. Дигидрострептомицин медленно поражает слуховой орган, причем понижение слуха наступает через 2-3 месяца после прекращения лечения, но может усилиться и спустя долгое время после его отмены. Это обстоятельство следует иметь в виду при оценке последствий лечения этими препаратами.

Проявления со стороны вестибулярного анализатора . Ведущим начальным проявлением, указывающим на поражение вестибулярного анализатора, является головокружение. Оно выражается в кажущемся движении окружающих предметов вокруг больного или проваливании пола. Характерным признаком спровоцированных стрептомицином поражений вестибулярного рецептора является головокружение при перемене положения тела, например из положения лежа в положение сидя. Головокружение не появляется, когда больной лежит в постели. Подчеркивается также, что дети вообще не жалуются на головокружение. Спонтанное головокружение постепенно уменьшается и исчезает после угасания функции обоих рецепторов.

Головокружение обычно появляется на нервом месяце лечения стрептомицином, однако интервал до его возникновения зависит главным образом от суточной дозы. Так например, при суточной дозе 1 г головокружение появляется у 20% больных через 5-6 недель, а при суточной дозе 2 г — у 60-90% больных через 3-4 недели. Спонтанные вестибулярные проявления не наблюдаются у всех больных с пораженным рецептором равновесия. Довольно часто спонтанный нистагм возникает по направлению взора, и то в обе стороны. Этот нистагм обусловливается двусторонним поражением вестибулярного рецептора. Обычно нистагм является преходящим вестибулярным проявлением, которое быстро угасает. Спонтанный нистагм чаще всего наблюдается при применении суточной дозы 1-3 г (примерно у 3-10% больных), а при применении 2-3 г — у 35-40% больных, однако это зависит от длительности лечения, что имеет значение и для появления признаков нарушенного равновесия.

Нарушенное равновесие выражается или наклоном, или пошатыванием тела в неопределенном направлении. У детей младшего возраста нарушенное равновесие выражается в невозможности держать прямо головку — она покачивается без опоры в разные стороны. Этот признак обусловлен перерывом лабиринтных рефлексов к шейным мышцам (вследствие угасания функции лабиринта), однако постепенно наступает компенсация — восстановление равновесия. Экспериментальным исследованием вестибулярного рецептора устанавливается понижение или отсутствие возбудимости, зависящие как от суточной дозы, так и от продолжительности лечения. Поэтому процент случаев с нарушенной вестибулярной функцией варьирует от 10 до 80.

источник

Ототоксичность можно перевести как «отравление уха», которое возникает в результате воздействия некоторых препаратов и химикатов, способных повредить внутреннее ухо или кохлеарный нерв.

Поскольку внутреннее ухо отвечает, как за слух, так и за баланс, его повреждение может привести к нарушениям в работе обеих чувств. Следует отметить, что участки мозга, отвечающие за слух и баланс, также могут пострадать от ототоксичных препаратов – в таком случае речь идет о нейротоксичности.

Степень поражения органов внутреннего уха зависит от препарата, продолжительности его приема и других факторов. В большинстве случаев ототоксическая потеря слуха является временной, но иногда она может оказаться необратимой.

Также следует отметить, что ототоксичные препараты не являются причиной возникновения болезни Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного нистагма и других форм вестибулярных расстройств, симптомом которых является головокружение, но они могут вызвать приступы головокружений.

Никто не знает, сколько людей сталкивается с ототоксической глухотой или другими вестибулярными расстройствами. Предполагается, что ототоксичные препараты довольно часто вызывают потерю слуха, но, как правило, она практически незаметна, и исчезает после прекращения приема лекарства.

Лекарства, способные вызвать потерю слуха и глухоту, относятся к ототоксическим препаратам. Пожилые люди более чувствительны к таким препаратам, потому что вынуждены принимать их чаще и дольше.

К ототоксическим препаратам относятся:

— нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или напроксен;

— некоторые антибиотики, а особенно аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин);

— диуретики, которые применяются для лечения высокого давления и сердечной недостаточности (фуросемид, буметанид);

— лекарства, используемые для лечения рака – циклофосфомид, цисплатин и блеомицин.

Возникновение проблем со слухом более вероятно, если эти лекарства применяются вместе.

К симптомам ототоксической потери слуха следует отнести частичную или полную глухоту, головокружения и звон в ушах (тиннитус). Если вышеперечисленные симптомы начали появляться после приема какого-либо препарата, следует немедленно обратиться к врачу.

Не существует никаких конкретных методов лечения ототоксической потери слуха. В некоторых случаях пациенты продолжают принимать препарат, ставший причиной глухоты, поскольку ожидаемая польза от лечения превосходит риск необратимой потери слуха (например, если речь идет о лечении рака).

После того как врач диагностировал ототоксическую потерю слуха, его главной задачей является мониторинг состояния пациента. Аудиометрические тесты и другие исследования позволяют оценить динамику состояния пациента и сделать более-менее точный прогноз относительно сроков выздоровления.

Как правило, ототоксическая потеря слуха не является необратимой, и слух восстанавливается в течение определенного периода после прекращения приема препарата.

Физиотерапия может помочь с головокружениями, а слуховые аппараты помогут справиться с временными неудобствами.

Если же потеря слуха оказалась необратимой, врачи могут рассмотреть другие способы лечения, которые будут зависеть от степени повреждения внутреннего уха, возраста и состояния пациента.

Что должен делать утром человек, чтобы сохранить свое здоровье?

5 неожиданных вещей в вашем доме, которые оказались переносчиками опасных бактерий

Какие проблемы со здоровьем можно решить, прогуливаясь босиком по росе?

Какая температура в комнате позволит хорошо выспаться?

Как защитить свои ноги от грибка?

Как победить излишнюю худобу и набрать вес без вреда для здоровья

Контактные линзы или очки?

Если в крови понижен холестерин – это опасно?

Лечение рака горла в Германии: как это делают в Университетской клинике Фрайбурга

Гриппол ® Квадривалент: инструкция, состав, отзывы о вакцине против гриппа

источник

Опубликовано в журнале:
РАКТИКА ПЕДИАТРА, ФАРМАКОЛОГИЯ, Июнь 2006г.

С.С ПОСТНИКОВ, д.м.н, профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ, Москва К сожалению, безвредных лекарств нет и, более того, по-видимому, и быть не может. Поэтому мы продолжаем рассказывать о побочных эффектах одной из самой назначаемой группы препаратов — антибактериальных средств.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ (АМГ)

К аминогликозидам относят соединения, в состав которых входят 2 или более аминосахаров, соединенных гликозидной связью с ядром молекулы — аминоциклитолом.

Большинство первых АМГ — природные АБ (грибки рода Streptomices и Micromonospore). Новейшие АМГ — амикацин (производное канамицина А) и нетилмицин (полусинтетическое производное гентамицина) получены путем химической модификации природных молекул.

АМГ играют важную роль в лечении инфекций, вызванных грамотрицательными организмами. Все АМГ как старые (стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин), так и новые (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин) обладают широким спектром действия, бактерицидностью, близкими фармакокинетическими свойствами, сходными особенностями побочных и токсических реакций (ото- и нефротоксичность) и синергидным взаимодействием с β-лактамами (Союзфармация, 1991).

При введении через рот АМГ всасываются плохо и поэтому для лечения инфекций вне кишечной трубки не используются.

Однако АМГ могут в значительной мере абсорбироваться (особенно у новорожденных) при местном применении с поверхности тела после ирригации или аппликации и оказывать нефро- и нейротоксическое действие (системный эффект).

АМГ проникают через плаценту, накапливаются у плода (около 50% материнской концентрации) с возможным развитием тотальной глухоты.

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ АМГ

АМГ почти не подвергаются биотрансформации и выводятся из организма в основном путем клубочковой фильтрации. Указывается также на их реабсорбцию проксимальными канальцами. Из-за преимущественно ренального пути элиминации все представители этой группы АБ потенциально нефротоксичны (вплоть до развития тубулярного некроза с ОПН), только в разной степени. По этому признаку АМГ могут быть расположены в следующем порядке: неомицин > гентамицина > тобрамицина > амикацина > нетилмицина (Е.М.Лукьянова, 2002).

Нефротоксичность АМГ (2-10%) чаще развивается в полярных возрастных группах (дети раннего возраста и пожилые люди) — возрастзависимый токсический эффект. Вероятность нефротоксичности также возрастает с увеличением суточной дозы, длительности лечения (более 10 дней), а также кратности введения, и зависит от предшествующей почечной дисфункции.

Наиболее информативными показателями поражения проксимальных канальцев (мишень для токсического воздействия АМГ) являются появление в моче микроглобулинов (β₂-микроглобулина и α₁-микроглобулина), которые в норме почти полностью реабсорбируются и катаболизируются проксимальными канальцами и энзимурия (повышение уровня N-ацетил-β-глюкозаминидазы), а также белков с молекулярной массой больше 33 КД, которые фильтруются клубочками. Как правило, эти маркеры обнаруживаются после 5-7 дней лечения, умеренно выражены и обратимы.

Нарушение азотовыделительной функции почек как проявление почечной недостаточности (повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки более, чем на 20%) выявляется лишь при существенном поражении почек вследствие длительного применения АМГ в высоких дозах, потенциировании их нефротоксичности петлевыми диуретиками и/или амфотерицином В.

ГЕНТАМИЦИН: почками кумулируется около 40% АБ, распределяемого в тканях больного (в коре почек более 80% «почечного» АБ). В корковом слое почек концентрация гентамицина превышает наблюдаемой в сыворотке крови более чем в 100 раз. Следует подчеркнуть, что для гентамицина характерна более высокая степень канальцевой реабсорбции и большее накопление в корковом слое почек, чем у других АМГ. Гентамицин накапливается также (хотя и в меньших количествах) в мозговом слое и сосочках почек.

Гентамицин, поглощаясь проксимальными канальцами почек, накапливается в лизосомах клеток. Находясь в клетках, он ингибирует лизосомальную фосфолипазу и сфингомиелиназу, что вызывает лизосомальный фосфолипидоз, аккумуляцию миелодных частиц и клеточный некроз. При электронно-микроскопическом исследовании в эксперименте и биопсии почек у человека выявлено набухание проксимальных канальцев, исчезновение ворсинок щеточной каймы, изменения внутриклеточных органелл при введении гентамицина в средних терапевтических дозах. Лечение высокими (>7 мг/кг в день) дозами гентамицина может сопровождаться острым тубулярным некрозом с развитием ОПН и необходимостью гемодиализа в отдельных случаях, продолжительностью олигурической фазы около 10 дней, при этом, как правило, наблюдается полное восстановление функции почек после отмены препарата.

К факторам, повышающим возможность проявления нефротоксичности гентамицина, относятся: предшествующая несостоятельность почек, гиповолемия, одновременное использование других нефротоксических ЛС (гидрокортизона, индометацина, фуросемида и этакриновой кислоты, цефалоридина, циклоспорина, амфотерицина В), рентгеноконтрастных веществ; возраст больного.

Частота возникновения нефротоксических реакций при лечении гентамицином варьирует от 10-12 до 25% и даже 40% в зависимости от дозы и продолжительности лечения. Эти реакции чаще наблюдаются при максимальной концентрации АБ в крови 12-15 мкг/мл. Однако подчеркивается целесообразность определения минимальных (остаточных) концентраций, поскольку увеличение именно этих значений выше 1-2 мкг/мл перед каждым следующим введением является свидетельством кумуляции препарата и, следовательно, возможной нефротоксичности. Отсюда и необходимость лекарственного мониторинга для АМГ.

ОТОТОКСИЧНОСТЬ АМГ

При применении стрептомицина, гентамицина, тобрамицина чаще возникают вестибулярные расстройства, а канамицин и его производное амикацин преимущественно влияют на слух. Однако это избирательность сугубо относительна и у всех АМГ отмечается «широкий» спектр ототоксичности. Так, гентамицин проникает и длительно сохраняется в жидкости внутреннего уха, в клетках слухового и вестибулярного аппарата. Его концентрация в эндо- и перилимфе значительно выше, чем в других органах и приближается к концентрации крови, а на уровне 1 мкг/мл сохраняется там в течение 15 дней после прекращения лечения, вызывая дегенеративные изменения во внешних клетках мерцательного эпителия основной извилины улитки (Ю.Б.Белоусов, С.М.Шатунов, 2001). В клинической картине этим изменениям соответствует нарушение слуха в пределах высоких тонов, а по мере продвижения дегенерации к верхушке улитки — также средних и низких тонов. К ранним обратимым проявлением вестибулярных расстройств (через 3-5 дней от начала применения препарата) относится: головокружение, шум в ушах, нистагм, нарушение координации. При длительном применении АМГ (более 2-3-х недель) происходит замедление их выведения из организма с повышением концентрации во внутренним ухе, в результате чего могут развиться тяжелые инвалидизирующие изменения органов слуха и равновесия. Однако в случае с гентамицином не выявлено достаточной корреляции между его концентрацией во внутреннем ухе и степенью ототоксичности, и, в отличие от канамицина, мономицина и неомицина, глухота при лечении гентамицином практически не развивается. Вместе с этим существуют выраженные вариации среди АМГ в частоте возникновения этих нарушений. Так, в одном из исследований на 10000 больных было выявлено, что амикацин вызывает нарушение слуха в 13,9% случаев, гентамицин — у 8,3% больных, тобрамицин — у 6,3%, а неомицин — у 2,4%. Частота вестибулярных нарушений составляет соответственно 2,8; 3,2; 3,5 и 1,4%.

Ототоксические реакции при лечении гентамицином развиваются значительно реже у взрослых, чем у детей. Теоретически новорожденные являются группой повышенного риска по развитию ототоксических реакций в связи с незрелостью механизмов элиминации, меньшей скоростью клубочковой фильтрации. Однако, несмотря на широкое применение гентамицина у беременных и новорожденных, неонатальная ототоксичность наблюдается исключительно редко.

Слуховые и вестибулярные токсические эффекты тобрамицина также связываются с его передозировкой, длительностью лечения (>10 дней) и особенностями больных — нарушенная почечная функция, обезвоживание, получение других лекарств, также обладающих ототоксичностью или сдерживающих элиминацию АМГ.

У части больных ототоксичность может клинически не проявлять себя, в других случаях больные испытывают головокружение, шум в ушах, потерю остроты восприятия высоких тонов по мере прогрессирования ототоксичности. Признаки ототоксичности обычно начинают появляться спустя длительное время после отмены препарата — отсроченный эффект. Однако известен случай (В.С. Моисеев, 1995), когда ототоксичность развилась после однократного введения тобрамицина.

АМИКАЦИН. Наличие в 1-м положении молекулы амикацина — 4-амино-2-гидроксибутирил-масляной кислоты обеспечивает не только защиту АБ от разрушающего действия большинства ферментов, продуцируемых устойчивыми штаммами бактерий, но и является причиной меньшей ототоксичности по сравнению с другими АМГ (кроме метилмицина): слуховые — 5%, вестибулярные — 0,65% на 1500 лечившихся этим АБ. Однако в другой серии исследований (10000 больных) контролировавшихся аудиометрией, была показана близкая к гентамицину частота слуховых расстройств, хотя в эксперименте было установлено, что амикацин подобно другим АМГ проникает во внутреннее ухо и вызывает дегенеративные изменения волосяных клеток, однако, как и в случае с гентамицином, не было установлено зависимости между уровнем концентрации амикацина во внутреннем ухе и степенью ототоксичности. Показано также, что волосковые клетки слуховой и вестибулярной системы выживали и при том, что гентамицин обнаружился внутри клеток и через 11 месяцев после прекращения лечения. Это доказывает, что не существует простой корреляции между присутствием АМГ и повреждением органов слуха и равновесия. Именно поэтому было высказано предположение о наличии у отдельных больных генетической предрасположенности к повреждающему воздействию АМГ (М.Г. Абакаров, 2003). Подтверждением этому положению было открытие в 1993 году у 15 больных с тугоухостью из 3-х китайских семей (после лечения АМГ) генетической мутации A1555G позиции 12S РНК, кодирующей митохондриальные ферменты, которая не была обнаружена у 278 пациентов без тугоухости, также получавших АМГ. Это позволило сделать вывод о том, что применение АМГ является пусковым механизмом для фенотипического выявления этой мутации.

В последние годы приобретает все большую популярность новый режим дозирования АМГ — однократное введение всей суточной дозы гентамицина (7 мг/кг) или тобрамицина (1 мг/кг) в виде 30-60-минутной инфузии. При этом исходит из того, что АМГ обладают концентрационно-зависимым бактерицидным эффектом и поэтому отношение Cmax/ mic > 10 является адекватным предиктором клинико-бактериологического эффекта.

Эффективность нового способа введения АМГ была показана при инфекциях различной локализации — абдоминальных, респираторных, мочеполовых, кожных и мягкотканных, как острых по течению, так и хронических (муковисцидоз). Однако возникающие при таком режиме дозирования пиковые концентрации АМГ, нередко превышающие 20 мкг/мл, могут теоретически создавать угрозу нефро- и ототоксичности. Между тем исследования D. Nicolau, 1995; K. Kruger, 2001; T. Schroeter et al, 2001 показывают, что однократное введение АМГ не только не уступают, но даже превосходят по безопасности обычное 3-х разовое применение АМГ, возможно, за счет более длительного отмывочного периода.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Тетрациклины — остеотропны и поэтому накапливаются в костной ткани, особенно молодой, пролиферирующей. В эксперименте у собак отмечено отложение тетрациклина и в постоянных зубах.

Вследствие своей липофильности тетрациклины проникают через плацентарный барьер и откладываются в костях плода (в виде лишенных биологической активности хелатных комплексов с кальцием), что может сопровождаться замедлением их роста.

Применение тетрациклиновых АБ у детей дошкольного возраста приводит в ряде случаев к отложению препаратов в зубной эмали и дентине, что вызывает гипоминерализацию зубов, их потемнение (дисколорацию), гипоплазию зубной эмали, увеличение частоты кариеса, выпадение зубов. Встречаемость этих осложнений при применении тетрациклинов составляет примерно 20%.

При неосторожном или ошибочном применении тетрациклинов в большой дозе (более 2 г в день) может развиться тубулотоксичность (тубулярный некроз) с клиникой ОПН и необходимостью, в отдельных случаях, гемодиализа.

Поэтому использование тетрациклинов у беременных, кормящих грудью (тетрациклин проникает в грудное молоко) и детей до 8 лет не рекомендуется.

Подводя итоги вышеизложенному, хочется еще раз подчеркнуть, что любое лекарство (а значит, и антибиотики) — это обоюдоострое оружие, что, кстати, было подмечено и отражено в древнерусском определении, где слово «зелье» употреблялось в двойном значении — и как лечебное, и как ядовитое средство. Поэтому, начиная фармакотерапию, нельзя в дальнейшем оставлять больного один на один с лекарством, говоря ему (как это еще нередко бывает в той же поликлинике) «попейте его (лекарство) с недельку-другую и потом приходите». Для некоторых больных это «потом» может и не наступить. Делая упор в своем врачебном сознании на терапевтический эффект, мы (может быть сами того не желая) умаляем значение другого важнейшего правила лечения — его безопасности. Такая потеря бдительности делает нас неготовыми к нужным действиям при возникновении неблагоприятных реакций, что может иногда привести к непоправимым последствиям.

источник

Ототоксичность подразумевает нарушение функции внутреннего уха, особенно улитки, полукружных каналов и/или слуховых-вестибулярных нервов в связи с внешним воздействием или токсином. Чаще всего под ототоксичным влиянием подразумевают действие фармакологических препаратов, но также его причиной может стать злоупотребление медицинскими или уличными наркотиками. Лучевое повреждение внутреннего уха тоже можно назвать ототоксичностью. Наконец, некоторые химические вещества, с которыми представители определенных профессий сталкиваются на рабочем месте, тоже могут нарушать функцию внутреннего уха. Любое вещество, которое может вызывать временное или постоянное нарушение функции внутреннего уха, считается ототоксичным.

а) Эпидемиология нарушения слуха от лекарств. Частота возникновения ототоксического эффекта зависит от конкретного препарата и от используемой дозы. Вероятность развития ототоксического эффекта для каждого конкретного препарата приведена ниже.

1. Кохлеотоксичность. Под кохлеотоксичностью понимают повреждение органа слуха (улитки, слуховых нервов). К ее проявлениям относят снижение слуха и тиннитус. Снижение слуха обычно симметричное и двустороннее (кроме случаев, когда воздействие пришлось на одно ухо, например, при направленной лучевой терапии). Обычно сначала слух снижается на высокие частоты, а затем постепенно распространяется на более низкие.

2. Вестибулотоксичность. Под вестибулотоксичностью понимают повреждение органа равновесия (полукружных каналов, сферического и эллиптического мешочков, вестибулярных нервов). Симптомы могут варьировать от легкой неустойчивости до тяжелого головокружения и вертиго, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. Тяжелый ототоксический эффект может проявляться атаксией, осциллопсией, наклоном головы.

в) Анатомия. Улитка представляет собой тонопотически организованный орган, делающий 2,5 завитка вокруг своей оси. Звуки высокой частоты воспринимаются на основном (базальном, наружном) завитке улитки, а звуки низкой частоты — на апикальном (внутреннем) завитке. Окончания нервов, которые называются волосковыми клетками, организованы в три ряда наружных волосковых клеток и один ряд внутренних волосковых клеток. Наружные волосковые клетки усиливают входящий звуковой сигнал, а внутренние волосковые преобразуют его в электрохимический импульс. Затем сигнал передается по клеткам спирального ганглия, расположенным в центре улитки, и, в конце концов, попадает в головной мозг.

Орган равновесия представлен полукружными каналами, сферическим и эллиптическим мешочками. Эпителий преддверия представлен двумя типами волосковых клеток, которые называют клетками I и II типов. Повышение или уменьшение импульсной активности от каждого внутреннего уха и обеспечивает формирование в головном мозге представления о положении тела в пространстве, ускорении и угловом вращении.

г) Причины ототоксичности лекарств. На настоящий момент известно около 130 ототоксичных препаратов. Тем не менее, многие сообщения о развитии ототоксического эффекта на фоне приема того или иного препарата носят случайный характер, во многих случаях до начала лечения больным не выполнялась аудиометрия. Некоторые препараты с доказанным ототоксичным эффектом на настоящий момент отсутствуют на рынке, например, дигидроксистрептомицин и хлорметин. Помимо лекарственных препаратов, ототоксичным эффектом обладает целый ряд химических веществ. Также причиной ототоксичности может стать лучевая терапия. Ниже приводится описание химических веществ, которые определенно (или весьма вероятно) обладают ототоксичным эффектом.

1. Химиопрепараты. Аналоги платины: цисплатин, карбоплатин. Оба этих препарата обладают ототоксичным эффектом, особенно выражена кохлеотоксичность. Ототоксичный эффект цисплатина задокументирован достаточно хорошо, при использовании аудиометрии с ультравысокими частотами частота развития ототоксического эффекта достигает 100%. И хотя карбоплатин менее токсичен, чем цисплатин, его применение тоже сопровождается риском повреждения слуха, особенно при приеме в высоких дозах. Оба препарата являются радиосенсибилизаторами. Если их прием сочетается с проведением лучевой терапии, то выраженность ото-токсического эффекта резко возрастает.
Препараты платины могут вызывать раннюю потерю слуха, но также возможно развитие прогрессирующей ототоксичности, когда слух снижается на протяжении нескольких месяцев с начала приема.

2. Антибиотики. Аминогликозиды: гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, канамицин. Прием аминогликозидов может сопровождаться снижением слуха в 2-45% у взрослых и 0-2% у детей. Амикацин, канамицин и неомицин обладают более выраженным кохлеотоксическим эффектом, а гентамицин и стрептомицин — вестибулотоксическим. Тобрамицин в целом менее токсичен, чем названные выше препараты, но его прием также может сопровождаться нарушениями функций и вестибулярного, и слухового анализаторов.

При длительном приеме и возрастании кумулятивной дозы препарата риск развития ототоксичности возрастает, также он увеличен при однократном введении больших доз препарата. Совместное применение диуретиков повышает риск развития ототоксического эффекта. У некоторых пациентов имеется генетическая предрасположенность к тому, что прием аминогликозидов будет сопровождаться ототоксическим эффектом. Согласно последним данным, ответственна за это мутация в митохондриальной рибосомальной РНК. У таких пациентов даже однократный прием аминогликозидов может обернуться снижением слуха.

Традиционно аминогликозиды использовались в качестве местных антибактериальных капель при лечении ушных инфекций, например, Cortisporin Otic (неомицин) и офтальмологические капли тобрамицина. Ни один из этих препаратов не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для применения при наличии перфорации барабанной перепонки или вентиляционной трубки. И хотя не существует достоверных исследований, в которых было бы доказано ототоксичное влияние местных капель аминогликозидов у человека, использовать их нужно с крайней осторожностью (или не использовать вообще). Желательно назначить лекарственный препарат другой фармакологической группы.

В последние годы ототоксический эффект аминогликозидов отиатры смогли обернуть в свою пользу. Гентамицин достаточно часто применяется в лечении болезни Меньера. Антибиотик инъекционно вводится в среднее ухо. Далее он попадает во внутреннее ухо и вызывает контролируемый вестибулотоксический эффект. Данный метод лечения эффективен у 90% больных с болезнью Менера, у которых проводившееся ранее консервативное лечение оказалось неэффективно.

Ванкомицин. Имеется несколько сообщений о том, что прием ванкомицина может сопровождаться появлением тиннитуса, существуют отдельные публикации о том, что одним из его побочных эффектов также является снижение слуха. На настоящий момент не существует убедительных доказательств того, что при использовании в качестве монотерапии ванкомицин обладает ототоксичным эффектом. Тем не менее, есть данные, говорящие о том, что совместный прием ванкомицина с аминогликозидами повышает риск возникновения ототоксичности.

Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин. Сообщений об ототоксическом эффекте макролидов достаточно мало. В большинстве случаев эффект обратим, хотя и имеется несколько публикаций о случаях необратимого снижения слуха. На настоящий момент не завершено ни одного систематического обзора, в котором бы исследовался ототоксический эффект макролидов.

3. Петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота. Около 7% пациентов, принмающих петлевые диуретики, отмечают снижение слуха и появление тиннитуса. Обычно симптомы обратимы, у взрослых больных без сопутствующих заболеваний они проходят достаточно быстро. Имеются сообщения о необратимом снижении слуха при назначении фуросемида младенцам и людям с почечной недостаточностью. Доказано, что петлевые диуретики при назначении с другими ототоксичными препаратами (особенно аминогликозидами) обладают эффектом синергии. В таких случаях шанс на возникновение стойкой тугоухости увеличивается.

4. Производные хинина: хинин, гидроксихлорхинин, мефлохин. Производные хинина обладают и кохлео-, и вестибулотоксическим эффектами. Их прием может сопровождаться снижением слуха, тиннитусом, головокружением, тошнотой. Снижение слуха обычно обратимо, но имеются сообщения и о стойкой тугоухости.

5. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Шум в ушах — один из хорошо известных побочных эффектов аспирина. Вероятность развития ототоксического эффекта при приеме аспирина составляет около 1%, судя по всему, она выше у пожилых пациентов, а также у пациентов, находящихся в состоянии дегидратации. Тиннитус и снижение слуха обычно обратимы, состояние нормализуется через 24-72 часа после отмены препарата. У других нестероидных противовоспалительных препаратов риск ототоксического эффекта значительно ниже, тем не менее, имеются сообщения о случаях необратимого снижения слуха.

6. Наркотические анальгетики: гидрокодон с ацетаминофеном, кодеин с ацетаминофеном, пропоксифен. Каждый из этих наркотических анальгетиков обладает ототоксическим эффектом, в особенности кохлеотоксическим. Снижение слуха обычно развивается при длительном злоупотреблении. В некоторых случаях снижение слуха может быть очень тяжелым, иногда показано проведение кохлеарной имплантации.

7. Радиация. Любой пациент после облучения головного мозга или височных костей, находится в группе риска в отношении развития ототоксичности. Чаще всего поражаются пациенты с первичными и метастатическими опухолями головного мозга, а также с онкологическими заболеваниями головы и шеи. Чем выше доза облучения, тем выше риск повреждения слуха. Имеются сообщения о повышении риска развития ототоксического эффекта при совместном назначении лучевой терапии и препаратов платины. Снижение слуха может быть острым и отсроченным. Всегда есть риск того, что снижение слуха будет прогрессировать, даже спустя годы после завершения лечения.

8. Профессиональные вредности. Некоторые химические вещества, с которыми пациенты могут сталкиваться на промышленном производстве, также обладают ототоксическим эффектом. Им однозначно обладают: толуол, ксилол, стирол, дисульфид, этилбензол, трихлорэтилен, окись углерода, бензол, н-бутанол, н-гексан, растворяющие смеси. К тому же было доказано, что у тех работников, которые подвергаются воздействию интенсивного шума и при этом работают с ототоксичными химическими веществами, риск развития тугоухости возрастает еще больше.

Следовательно, риск развития кохлео- и вестибулотоксичности особенно высок у лиц тех профессий, которым приходится работать с опасными химическими веществами, находясь при этом в шумных условиях: маляры, сотрудники типографий, конструкторы, изготовители лодок и фурнитуры, лица, работающие на производстве металлов, кожи, топлива, пожарные, автозаправщики, лица, работающие со стрелковым оружием.

д) Механизм нарушения слуха от лекарств. Механизм развития ототоксичности изучен не до конца, по всей видимости, он варьирует в зависимости от препарата. При необратимой кохлеотоксичности, вероятно, происходит повреждение сосудистой полоски, которое ведет к гибели волосковых клеток. Сначала повреждаются наружные волосковые клетки базального завитка улитки, затем — апикального. Затем нарушается работа внутренних волосковых клеток (порядок тот же). Следовательно, сначала происходит нарушение восприятия высоких частот. Повреждение клеток спирального ганглия может быть как первичным, так и вторичным, вследствие повреждения волосковых клеток. При вестибулотоксичности избирательно поражаются волосковые клетки I типа, но в некоторых случаях страдают и клетки II типа.

Перманентный ототоксический эффект многих препаратов связан с повышенным образованием свободных форм кислорода и угнетением синтеза ферментов антиоксидантной системы, что, в свою очередь, вызывает гибель клеток. Препараты платины накапливаются в улитке и встраиваются в ДНК клеток, вызывая повышение синтеза свободных форм кислорода и нарушение производства ферментов-антиоксидантов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы). Аминогликозиды образуют с атомами железа комплексы железо-аминогликозид. Эти комплексы подавляют активность ферментов митохондрий и тоже активируют свободные формы кислорода.

Комплексы железо-аминогликозид могут существовать во внутреннем ухе вплоть до шести месяцев после приема препарата, поэтому слух может снижаться в течение длительного времени после отмены препарата.

Ряд других факторов может повышать вероятность развития ототоксического эффекта. Перечень этих факторов можно ниже.

Факторы риска развития ототоксичности:
• Болезни почек, почечная недостаточность
• Дети до пяти лет, пожилые люди
• Прием ототоксичного препарата во время проведения лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи, лучевая терапия в анамнезе
• Одновременное назначение двух ототоксичных препаратов
• Генетическая предрасположенность
• Дефицит жидкости
• Длительный курс лечения
• Воздействие шума
• Наличие тугоухости в анамнезе
• Иммунодефицит

е) Течение нарушения слуха от лекарств. Прогрессирование тугоухости напрямую зависит от вызвавшего ее вещества. Препараты платины способны вызвать как острое снижение слуха, так и прогрессирующую тугоухость, когда слух будет постепенно ухудшаться на протяжении нескольких месяцев после отмены препарата. Аминогликозиды могут находиться во внутреннем ухе в течение шести месяцев после их назначения, поэтому нарушения слуха и равновесия также могут развиваться позднее. После лучевой терапии тугоухость может прогрессировать на протяжении десятилетий. И хотя эффект многих ототоксичных препаратов необратим, в некоторых случаях слух и равновесие могут восстанавливаться. Обратимый эффект больше характерен для петлевых диуретиков и аспирина.

источник

Как часто мы, покупая лекарства по своему усмотрению, не утруждаем себя чтением инструкции и изучением побочных эффектов.

Частичную потерю слуха могут вызвать целый ряд лекарственных препаратов, в том числе и те, которые абсолютно свободно, без рецептов, продаются в аптеках. Так, в аптеках США было выявлено порядка 200 ототоксичных препаратов. Их побочное действие — ухудшение или полная потеря слуха, которая может развиваться быстро и не всегда является обратимой.

А так как практически никто не вчитывается в противопоказания при покупке лекарства, такой побочный эффект обычно становится довольно неприятным и неожиданным сюрпризом для человека. В идеале провизоры и аптекари должны обращать внимание людей на присутствие подобных эффектов у того или иного препарата. Но практически никто не предупреждает о потенциальном риске ухудшения слуха, а также о факторах, повышающих этот риск.

О таких факторах также нужно знать, чтобы не нанести самому себе вред. К ним относятся: почечную недостаточность, беременность, возраст: менее 3 лет и более 60 лет, использование других ототоксичных лекарств в настоящий момент или в прошлом, поражения внутреннего уха в результате травмы, воспаления, у новорожденных и грудных детей — недоношенность, низкая масса тела при рождении, высокий уровень билирубина в крови, гипонатриемия, ожирение. Также негативное влияние могут оказать факторы образа жизни: неполноценное питание, курение, рацион с высоким содержанием жиров и др.

Так какие же лекарственные препараты могут вызвать нарушения слуха? Во-первых, это широко применяемая ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты в высоких дозах и/или при частом приеме, особенно в случаях самолечения. В случае отмены препарата или снижения частоты его приема слух, как было замечено в большинстве случаев, восстанавливается.

Вторые опасные для слуха препараты — нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и напроксен). Они могут ухудшать снабжение кровью части внутреннего уха, которая непосредственно участвует в восприятии звуков человеком. А это в свою очередь может приводить к ухудшению слуха.

Третья подгруппа — антиботики: стрептомицин, канамицин, неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин, сисомицин. Все эти лекарственные средства накапливаются в жидкостях внутреннего уха, что вызывает дегенеративные изменения и приводит к потере слуха. При передозировках, длительном приеме (более 10 суток) могут развиваться необратимые нарушения слуха и различные вестибулярные расстройства.

Антибиотики других классов: тетрациклины, эритромицин в больших дозах, азитромицин, ванкомицин, полимиксин В, колистин, грамицидин, бацитрацин, мупироцин

Еще одна подгруппа препаратов, негативно влияющих на слух, это цитостатики: цисплатин, карбоплтин, блеомицин и другие. Но, если применение цитостатиков прописано при химиотерапии онкологических заболеваний – это тот случай, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск потери слуха.

И последний тип лекарств — петлевые диуретики: фуросемид, буметанид. Эти препараты нарушают водно-солевой баланс во внутреннем ухе, а это в свою очередь приводит к отеку тканей и нарушению проведения нервного сигнала. И в этом случае негативный эффект обратим – после окончания приема лекарств, слух восстанавливается. Но при сочетании этих средств с аминогликозидами, риск развития стойких нарушений слуха заметно повышается.

источник

Среди так называемых ототоксических медикаментов выделяются:

Антибиотики аминогликозидного ряда – стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.;

Aнтибиотики из группы макролидов – эритромицин, азитромицин и др.;

Петлевые диуретики — фуросемид и др.;

Нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин и др.

Первое место занимают антибиотики-аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин ,аминогликозиды нового поколения – гентамицин, тобрамицин, амикацин). Особенно выражен ототоксический эффект у препаратов аминогликозидного ряда как при общей терапии, так и при местном применении в составе таких сложных препаратов, как софрадекс и анауран, которые выпускаются как ушные капли, предназначены для использования при отитах, а в состав их входит мономицин. Несмотря на профилактику, поражения слуха под действием ототоксичных антибиотиков составляют около 50% приобретенной тугоухости детского возраста . По данным зарубежных авторов, при использовании аминогликозидов снижение слуха отмечается в 2-12% случаев, а глухота — в 0,5% .

Аминогликозиды наряду с такими свойственными всем антибиотикам побочными проявлениями, как аллергические реакции (зуд, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), обладают нейротоксичностью, вызывая повреждение органа слуха и вестибулярного аппарата, а также нефротоксичностью, при которой нарушается выделительная функция почек, что усиливает ототоксический эффект. Нейротоксическому воздействию подвергается зрительный нерв, могут развиться полиневриты, парестезии, головная боль. Ототоксичность усиливается при повторных курсах лечения аминогликозидами вследствие повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, а также на фоне среднего отита, акутравмы, иммунологической недостаточности. Применение сочетания двух антибиотиков-аминогликозидов вызывает резкое необратимое повреждение. Чувствительность к аминогликозидам зависит от возраста: наиболее чувствительны дети и пожилые. Выраженное ототоксическое повреждение развивается у плода внутриутробно при использовании аминогликозидов во время беременности.

Попытка ограничить показания к назначению аминогликозидов только при туберкулезе оказалась несостоятельной. Несмотря на ототоксичность, область применения аминогликозидов продолжает расширяться, что обусловлено высокой фармакологической активностью этих антибиотиков, широким диапазоном бактерицидного и бактериостатического воздействия на высоковирулентные возбудители (как грамположительные, так и грамотрицательные), синегнойную палочку, малочувствительную к антибиотикам других групп, на стойкую стафилококковую флору. Стрептомицин применяют в качестве основного противотуберкулезного средства для лечения впервые выявленного туберкулеза легких и туберкулезного поражения других органов. Стрептомицин-хлор-кальциевый комплекс применяют по жизненным показаниям при туберкулезном менингите.

Предпринимались попытки экспериментально определить места воздействия и глубину повреждения во внутреннем ухе,

выработать оптимальную дозировку препарата, создать экспериментальную модель для поиска препаратов-антагонистов ототоксического воздействия аминогликозидов. Установлено, что в основном последовательно поражались структуры внутреннего уха: сначала сосудистая полоска; затем антибиотики накапливаются в жидкостях внутреннего уха; повышается проницаемость; страдают ультраструктурные элементы рецепторных клеток спирального органа.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования в большинстве случаев применения аминогликозидов обнаруживают ототоксическое повреждение органа слуха. С другой стороны, широкий спектр действия аминогликозидов, их фармакологическая активность в отношении многих устойчивых к другим антибиотикам возбудителей тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний вынуждают применять аминогликозиды не только по поводу туберкулеза. Решение задачи применения по расширенным, но жизненно важным показаниям заключается в поиске и создании таких средств, которые могут предотвратить либо значительно ослабить, сделать нестойким ототоксическое повреждение.

Обосновано применение таких средств, как нейропептиды, которые обладают активирующим влиянием на регенерацию нервной ткани периферических и центральных отделов нервной системы; индометацин, атропин сульфат, нифедипин; галантамин – антихолинэстеразный препарат, проникающий через гематоэнцефалический барьер и способствующий проведению импульсов в периферическом отделе слухового анализатора. Предложен препарат хондроитин-4, способствующий сохранению биоэлектрической активности. Хороший эффект наблюдали при применении пимадина и амидорина в качестве антагонистов аминогликозидов.

Ограничить показания к применению аминогликозидов жизненно важными. Особенно строгое ограничение должно соблюдаться у беременных и у детей раннего возраста.

Начинать введение аминогликозида с небольшой — не более половины — дозы в первые 1-2 дня.

Никогда не сочетать введение двух аминогликозидных антибиотиков.

Проводить ежедневный подробный опрос больного о появлении шума в ушах, головокружении. Ежедневное исследование слуха шепотной речью (определение коркового нарушения) и тональной аудиометрией в расширенном диапазоне частот (поражение за пределами социально-речевого слуха). Отменить назначение аминогликозида при первой жалобе на шум в ушах.

Следить за выделительной функцией почек.

Исследовать уровень зрения.

Антибиотики группы макролидов:

Азитромицин: Азитрокс, Азивок, Азитрал, Азитромицин -АКОС ,ЗИ-Фактор,Зитролид ,Сумамед,Хемомицин ,Сумамецин ,Зитроцин

Кларитромицин: Клацид СР,Клацид ,Кларомин ,Клеримед ,Фромилид ,Клабакс, Кларбакт

Кларитромицин + Омепразол + Тинидазол: Пилобакт

Эритромицин: Эритромицина Фосфат, Эритромицин

Рокситромицин: Роксигексал, Роксептин,Роксид , Рокситромицин ЛЕК ,Роксолит,Роксилор ,Рулид ,Элрокс

Другую группу лекарственных препаратов, оказывающих ототоксическое побочное действие, составляют Петлевые диуретики (производные этакриновой кислоты, лазикс, фуросемид) – фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, по клиническим данным, снижают остроту восприятия звуков. Экспериментально установлено их повреждающее воздействие на морфологические структуры внутреннего уха (отек сосудистой полоски); возникает дисбаланс натрия, калия, хлора, что на фоне снижения содержания кальция может привести к понижению возбудимости улитки. Необходимо отметить, что ототоксическое действие усиливается при одновременном назначении антибиотиков и мочегонных препаратов, дающих этот побочный эффект. По этой причине не рекомендуется:

— назначать 2 ототоксичных антибиотика одновременно;

— применять одновременно антибиотик и мочегонный препарат, дающие ототоксический эффект;

— использовать ототоксичные препараты в лечении больных, имеющих в анамнезе травму черепа или заболевания почек.

Мышьяковистые препараты (осарсол, стоварсол и др.) также оказывают ототоксическое действие и должны назначаться исключительно по витальным показаниям.

Особое внимание следует уделить хинину, оказывающему выраженное ототоксическое действие. Этот препарат до настоящего времени используется при лечении малярии, но кроме этого он применяется для стимуляции родовой деятельности и при затяжных родах может вызвать поражение слухового анализатора как у матери, так и у плода и привести к рождению ребенка с тугоухостью или глухотой. Кроме того, выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входит хинин (например, анальгин-хинин).

К ототоксическим лекарственным препаратам относятся также нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты. Среди нестероидных противовоспалительных средств наиболее ототоксичными являются салицилаты – ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат. Выявили незначительное повреждение наружных волосковых клеток улитки морских свинок, накопление салицилатов в сосудистой полоске, угнетение трансаминаз улитки, снижение синтеза простагландинов. Первые симптомы отравления — шум в ухе и вестибулярное головокружение. Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата, препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения и снижение слуха проходят через 2—3 сут после отмены.

источник