Воспалительные заболевания органов малого таза. Под этим термином объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин — эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит, как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин — серьезные инфекционные заболевания, которые часто осложняются бесплодием и внематочной беременностью.
Лечение должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза, основанного на наличии минимальных критериев ВОЗ, так как профилактика отдаленных последствий, развития последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Многообразие возбудителей, трудности в получении материала из верхних отделов полового тракта, необходимость применения сложных микробиологических методик для обнаружения анаэробов, микоплазм и хламидий послужили основанием для разработки рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза, которые предполагают проведение комбинированной антибактериальной терапии с целью подавления всех возможных возбудителей инфекций половых путей.
В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения с последующим переходом на один из режимов перорального приема.
В качестве комментария необходимо упомянуть, что препараты следует принимать раздельно друг от друга во избежание нежелательных фармакодинамических взаимодействий, и об этом необходимо предупредить пациентку. Необходимо разъяснить, что нужно строго соблюдать предписанный режим назначения в течение всего курса лечения, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Практически все препараты следует принимать, запивая полным стаканом воды.
При легком течении заболевания антибиотики назначаются внутрь, и лечение может проводиться в амбулаторных условиях:
- азитромицин 0,5 1 раз/сут 3 дня или 1 г однократно внутрь;
- азитромицин 1 г однократно, а затем (!) клиндамицин 0,3 3 раза/сут;
- амоксициллин/клавуланат 0,625 3 раза/сут + доксициклин 0,1 2 раза/сут или макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- офлоксацин 0,4 2 раза/сут + орнидазол 0,5 2 раза/сут 15 дней;
- доксициклин 0,1 2 раза/сут (или макролид) + метронидазол 0,5 2-3 раза/сут;
- офлоксацин 0,2-0,4 2 раза/сут (или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут) + метронидазол 0,5 2 раза/сут или линкозамины (линкомицин или клиндамицин);
- ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол или линкозамины;
- ципрофлоксацин + макролиды (эритромицин, кларитромицин, ровамицин) + метронидазол;
- цефокситин 2,0 внутривенно (или цефтриаксон 0,25 внутримышечно) однократно + доксициклин 0,1 2 раза/сут;
- клиндамицин 0,6 3 раза/сут + ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут;
- доксициклин 0,1 2 раза/сут + офлоксацин 0,4 2 раза/сут или ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сут.
При среднетяжелом течении антибиотики назначаются парентерально до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5° C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10 × 10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч; затем можно переходить на прием препаратов внутрь:
- азитромицин 0,5 внутривенно 1 раз/сут 1-2 дня, затем по 0,25 внутрь 1 раз/сут до 7-го дня лечения;
- амоксициллин/клавуланат 1,2 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
- ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
- ампициллин/сульбактам 3,0 внутривенно 4 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут (или цефотаксим 1,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно 2 раза/сут;
- цефотетан 2,0 внутривенно 2 раза/сут или цефокситин 2,0 внутривенно 4 раза/сут в течение еще 24 ч после клинического улучшения + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут;
- цефалоспорины III + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут + макролиды (эритромицин, кларитромицин или ровамицин);
- офлоксацин 0,4 внутривенно 2 раза/сут (или левофлоксацин 0,5 внутривенно 1 раз/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- ципрофлоксацин 0,2 внутривенно 2 раза/сут + доксициклин 0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + цефалоспорины III;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут (или линкомицин 0,5-0,6 внутримышечно 3 раза /сут) + гентамицин внутривенно или внутримышечно 5 мг/кг 1 раз/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + фторхинолоны;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут;
- клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + амикацин 1,5 внутримышечно 1 раз/сут + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут.
Несмотря на то, что гентамицин (наряду с клиндамицином) остается препаратом из так называемой «золотой гинекологической комбинации», рекомендованной ВОЗ, его эффективность может быть недостаточной, особенно в стационарах с его многолетним использованием. В последнее время наблюдается также рост устойчивости штаммов анаэробов к линкозаминам. Именно поэтому необходим постоянный контроль чувствительности влагалищной и цервикальной флоры, а также флоры из тубоовариальных образований (при интраоперационных посевах).
Несмотря на имеющиеся рекомендации по 5-дневному курсу терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, целесообразно проведение продленных курсов лечения — 10-14 суток — с учетом высокой резистентности микроорганизмов и частым необоснованным применением антибиотиков, особенно с учетом высокой активности быстро размножающихся аэробных микроорганизмов и гонококков.
При тубоовариальном абсцессе следует предпочесть амоксициллин/клавуланат или линкозамины (клиндамицин) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазол), поскольку они лучше проникают в полости абсцессов и перитонеальную жидкость. Общая длительность терапии 14 суток.
_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)
источник
Московский Научно-Исследовательский Институт
Глазных Болезней им. Гельмгольца
Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз
Пособие посвящено актуальным проблемам здравоохранения — лечению бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов и содержит изложение новых методов лечения этих заболеваний. Предлагаемые авторами рациональные схемы комплексного лечения бактериальных кератитов и хламидийного конъюнктивита включают неиспользовавшиеся ранее антибиотики-фторхинолоны и позволяют значительно повысить эффективность и сократить длительность медикаментозного лечения.
Методическое пособие предназначено для врачей-офтальмологов глазных стационаров и кабинетов поликлиник.
Методическое пособие составили сотрудники Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца: профессор, доктор медицинских наук Ю.Ф. Майчук, научный сотрудник Л.А. Кононенко, кандидат медицинских наук Вахова Е.С.
Воспалительные заболевания глаз остаются серьезной социальной проблемой практической офтальмологии как причина временной нетрудоспособности (80%) и как причина слепоты (10 — 30%). Больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают первое место среди обращающихся на амбулаторный прием — 40,2%, что составляет по Российской Федерации около 16 млн. в год.
Среди воспалительных заболеваний глаз особые трудности в лечении представляют бактериальные кератиты, обычно протекающие как язва роговицы, почти всегда заканчивающиеся помутнением роговицы и потерей зрения в той или иной степени, и хламидийные конъюнктивиты, нередко начинающиеся в острой драматической форме.
Появление в последние годы новых антибактериальных средств открывает широкие возможности в эффективной терапии и предупреждении тяжелых осложнений.
В методическом пособии рассмотрены основные новые антибактериальные препараты и их рациональное использование при различных заболеваниях по данным зарубежных глазных клиник и по клиническому опыту Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. При этом следует иметь в виду, что рациональная химиотерапия предусматривает наряду с применением эффективных антибактериальных препаратов также вспомогательные средства противовоспалительной и репаративной терапии.
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ И ХЛАМИДИЙНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ
Последние годы ознаменовались внедрением в офтальмологическую практику целого ряда средств эффективной антибактериальной терапии системного и местного применения. Рассмотрим основные фармакологические характеристики и методы применения следующих новых препаратов.
Для системного применения был использован препарат ломефлоксацин (Максаквин), разработана схема его применения для системного лечения бактериальных кератитов и хламидийного конъюнктивита.
Для местного применения при указанных заболеваниях были использованы новые лекарственные средства:
— Окацин (ломефлоксацин 0,3%), глазные капли;
— Тобрекс (тобрамицин 0,3%), глазные капли и мазь;
— Витабакт (пиклоксидин 0,05%), глазные капли;
— Колбиоцин, глазные капли и мазь;
— Эубетал, глазные капли и мазь.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Максаквин (Maxaquin) — ломефлоксацин (Lomefloxacin hydrochloridum) — дифторхинолон, содержит дополнительный атом фтора. Такое строение значительно улучшило фармакокинетические свойства препарата, обеспечило устойчивость молекулы к биотрансформации в организме, что практически исключает нежелательные взаимодействия ломефлоксацина с некоторыми другими фармакологическими препаратами. В состав Максаквина входит 441,6 мг ломефлоксацина гидрохлорида, что соответствует 400 мг ломефлоксацина основания.
Механизм действия Максаквина аналогичен другим фторхинолонам и связан с избирательным ингибированием ДНК-гиразы бактерий, ответственной за нормальный биосинтез и репликацию ДНК бактерий.
Максаквин — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Высоко чувствительными к нему являются грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae), грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter diversus, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis), Максаквин также высокоэффективен в отношении Neisseria gonorrhoeae и других микроорганизмов (Chlamydia trachomatis).
Препарат быстро и практически полностью всасывается при приеме внутрь: биодоступность Максаквина составляет почти 100%, и достаточно медленно выводится из организма (период полувыведения в среднем составляет 7 ч).
Выделяется Максаквин из организма с мочой в основном в неизменном виде, выведение пропорционально принятой дозе и составляет 46 — 69% за 24 ч.
Противопоказанием для применения Максаквина является плохая переносимость препаратов группы хинолонов. Как и другие хинолоны, Максаквин не рекомендуется назначать беременным женщинам, детям и подросткам.
В процессе лечения Максаквином необходимо избегать пребывания на солнце и УФ-облучения во избежание развития фотодерматоза.
Производитель препарата фирма «Серл» («Searle’, США), которая выпускает ломефлоксацин под названием Максаквин (Maxaquin).
Окацин (Okacin) — ломефлоксацин 0,3% (Lomefloxacin) — высокоэффективное синтетическое химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, выпускаемое в виде глазных капель по 5 мл во флаконе. Производитель препарата — лаборатория
CIBA VISION, Франция.
Окацин относится к группе антимикробных препаратов дифторхинолонов из класса хинолонов. Высокочувствительными к Окацину являются грамположительные бактерии
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus); грамотрицательные (Citrobacter diversus, Enterobacter cloace, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria sp.) и другие микроорганизмы (Clamydia trachomatis).
Противопоказанием для применения Окацина является гиперчувствительность к препаратам хинолонового ряда.
Тобрекс (тобрамицин 0,3%) — антибиотик, предназначенный для местного применения при лечении инфекционных заболеваний переднего отрезка глаза. Выпускается в виде глазных капель и мази. В 1 мл раствора содержится тобрамицина 0,3% (3 мг/мл) и бензалконий хлорид (0,01%) в качестве консерванта. В 1 грамм мази входит: тобрамицин 0,3% (3 мг/г), минеральное масло, вазелиновая основа и хлорбутанол (0,5%) в качестве консерванта. Производитель препарата — фирма ALCON, Бельгия.
Тобрекс (Тобрамицин) — антибиотик широкого спектра действия, хорошо растворимый в воде, относящийся к группе аминогликозидов и обладающий бактерицидным действием. Препарат высоко активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter aerogenes, Proteus, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata, Acinetobacter calcaceticus, Neisseria gonorrhoeae), a также грамположительных микроорганизмов (стафилококков, в том числе Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и штаммов, устойчивых к пенициллину, метициллину, некоторым штаммам стрептококков, в том числе Streptococcus pneumoniae).
Противопоказанием для назначения Тобрекса является гиперчувствительность к препаратам аминогликозидов.
Витабакт
(Vitabact) — пиклоксидин 0,05% (Picloxydine) — антисептик с широким антибактериальным спектром действия. В состав глазных капель Витабакт входит антисептический препарат пиклоксидин дигидрохлорид 0,05%.
Производитель препарата — лаборатория
CIBA VISION, Франция.
Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные инфекционные заболевания глаз, как конъюнктивиты острые и хронические, блефароконъюнктивиты, блефариты. Как антисептическое средство Витабакт применяется и при тяжелых заболеваниях роговицы таких, как кератиты, язва роговицы. В отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца проходили курс амбулаторного и стационарного лечения больные, у которых была обнаружена микрофлора: стафилококк патогенный, пневмококк, стафилококк + пневмококк, стрептококк, кишечная палочка, палочка Ксероза. При использовании в лечении глазных капель Витабакт положительный терапевтический эффект отмечен у всех больных.
Витабакт обладает хорошей переносимостью, противопоказанием к применению может служить аллергия на один из компонентов препарата.
Колбиоцин
(Colbiocin) — антибактериальный препарат, выпускающийся в виде глазных капель и мази. Производитель — фирма SIFI, Италия. В 100 мл глазных капель Колбиоцин содержатся вещества: хлорамфеникол 4 мг; колистин 18.000.000 М.Е.; ролитетрациклин 5 мг, соответствующий 4,21 мг тетрациклина. В 1 г глазной мази Колбиоцин содержится: хлорамфеникол 10 мг, колистин 18.000.000 М.Е., тетрациклин 5 мг. Глазные капли выпускаются во флаконе по 5 мл, глазная мазь в тубе по 5 г.
Колбиоцин — антибактериальный противовоспалительный препарат, обладающий широким спектром действия. Высоко активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе
Pseudomonas aeruginosa), спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий, амеб. Противопоказанием к применению является индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Эубетал антибиотик
(Eubetal antibiotico) выпускается в виде глазных капель во флаконе емкостью 3 мл, и глазной мази в тубе 3 гр. Изготовитель фирма SIFI, Италия. В 1 мл глазных капель Эубетал содержатся: бетаметазон динатрий фосфат 1 мг; хлорамфеникол 4 мг; колистин 18.000.000. М.Е.; ролитетрациклин 5 мг, который соответствует 4,21 мг тетрациклина.
В 1 г мази содержатся: бетаметазон динатрий фосфат 1 мг; хлорамфеникол 10 мг; колистин 18.000.000 М.Е.; тетрациклин 5 мг.
Эубетал — комбинированный препарат для местного применения в офтальмологии, оказывает выраженное антибактериальное, противовоспалительное и противоаллергическое действие. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе
Pseudomonas и Haemophilus), воздействует на микоплазмы, риккетсии, хламидии и амебы. Противопоказанием к применению являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата, повышенное внутриглазное давление, заболевания роговицы в стадии изъязвления (положительный тест с флюоресцеином), эрозия роговицы, угроза перфорации роговицы.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ (ЯЗВА РОГОВИЦЫ)
Кератит —
(keratitis) — воспаление роговицы различной этиологии.
Среди этиологических факторов, обусловливающих роговичную патологию, бактериальная инфекция, первичная и вторичная, составляет 12,9%, занимая второе место после офтальмогерпеса (66,4%).
Роговичная патология как причина понижения и потери зрения занимает важное место среди основных причин слепоты.
Анализ наблюдаемых больных, находившихся на стационарном лечении в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, позволяет выделить 2 группы экзогенных факторов возникновения бактериальных кератитов и язв роговицы:
I группа — травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами. Вегетирующая флора в конъюнктивальном мешке становится причиной возникновения воспаления при глазных хирургических вмешательствах. У некоторых больных с бактериальными кератитами свою роль играют микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения.
II группа — длительное течение герпетических кератитов при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков, вызывающих дисбактериоз флоры конъюнктивального мешка.
К эндогенным факторам необходимо отнести наличие в организме очагов хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.)
Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются:
Staphylococcae spp.
, Streptococcae spp, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus vulgaris, Moraxella. В единичных случаях диагностируются кератиты вызываемые Nocardia. За последние годы наблюдается тенденция роста частоты кератитов, вызываемых Acanthamoeba, в связи с широким использованием контактных линз.
Основными признаками кератита являются:
2) корнеальный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;
3) наличие перикорнеальной или смешанной инъекции;
4) наличие инфильтрата роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска и чувствительности роговицы.
Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения: точечные, округлые, в виде веточки, штрихов или диффузно захватывающие всю роговицу.
Цвет инфильтрата зависит главным образом от клеточного состава. Сероватый цвет имеет инфильтрат с небольшим количеством клеток лимфоидного ряда. При гнойных кератитах инфильтрат принимает желтоватый, а при значительной васкуляризации приобретает ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы.
При наличии воспалительного инфильтрата роговица теряет блеск, зеркальность, она становится шероховатой, могут появляться зоны изъязвления и истончения стромы.
Гнойные бактериальные инфильтраты обычно сопровождаются значительным некрозом ткани и, как правило, распадаются и изъязвляются.
При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза — радужку, цилиарное тело, развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит. В этом случае заболевание сопровождается отложением преципитатов на эндотелии, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопионом.
В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока и симпатическая офтальмия.
Диагностика бактериальных кератитов и язв роговицы основывается на данных анамнеза, типичной клинической картины, а так же на результатах бактериологического обследования больных путем диагностики с микроскопическим исследованием соскобов с инфильтрата роговицы и посевов патогистологического материала на бульонную среду и среду Сабуро с последующим определением возбудителя бактериальной инфекции.
В наших наблюдениях при бактериологическом исследовании мазков и посевов, взятых с конъюнктивы век и роговицы у 45 больных с бактериальными кератитами и язвами роговицы, у 34 человек была обнаружена патогенная микрофлора: стафилококк патогенный у 9 больных, пневмококк у 11 больных, сочетание роста стафилококка и пневмококка у 7 больных, синегнойная палочка — у 7 больных.
За последние годы арсенал средств, применяемых в лечении бактериальных язв роговицы, пополнился новыми разработками и может быть суммирован следующим образом в зависимости от характера возбудителя.
Терапия при язвах роговицы, вызванных синегнойной палочкой
При язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой, молниеносное течение воспалительного процесса может привести к перфорации через 2-3 дня от начала заболевания. В этом случае главным в лечении являются новые группы антибиотиков: хинолоны, аминогликозиды и некоторые цефалоспорины. Ломефлоксацин (окацин), норфлоксацин (чиброксин), ципрофлоксацин (цилоксан), тобрамицин (Тобрекс), гентамицин + полимиксин, амикацин, колбиоцин (тетрациклин) применяются в виде инстилляций, 5 — 8 раз в день. Антибактериальную терапию дополняют инстилляции противовоспалительных препаратов, мидриатиков, препаратов регенерирующего и эпителизирующего действия.
Гентамицин, тобрамицин, амикацин применяются в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций.
Максаквин (ломефлоксацин) оказался наиболее перспективным в комплексном лечении бактериальных кератитов и язв роговицы. В наших наблюдениях группу больных с заболеваниями роговицы бактериальной этиологии составили 45 человек, из них 20 больных с кератоувеитом, 4 больных с кератоувеитом с изъязвлением, 11 больных с язвой роговицы, 5 больных со стромальным кератитом (один из которых акантамебный), 5 — со стромальным кератитом с изъязвлением, (2 из которых акантамебные). Системный курс Максаквина включал: по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в день в течение 5 дней при кератитах и язвах роговицы средней тяжести. При тяжелых язвах продолжительность лечения составляла 10 дней. При анализе результатов лечения препаратом Максаквин учитывали сроки исчезновения микрофлоры из мазков и посевов, а также исчезновение клинических симптомов заболевания. Выздоровление наступило у всех больных в сроки 20-35 дней, т.е. быстрее, чем при применении других препаратов.
В лечении инфекции глаз, вызванной синегнойной палочкой, особая роль отводится хинолоновым антибиотикам, применяемым местно и внутрь (Таблица 1).
Выбор препаратов антибактериальной терапии при язве
роговицы, вызванной синегнойной палочкой.
источник
С учетом необходимости соблюдения принципа этиотропности комбинированной терапии (как и монотерапии), эффект которой должен быть направлен на определенного выделенного или предполагаемого возбудителя, наиболее целесообразные комбинации антибиотиков представлены в таблице ниже.
Рекомендуемые комбинации антибиотиков
| Сочетания антибиотиков | Ожидаемый эффект | Показания к назначению |
| Пенициллин + стрептомицин (или гентамицин) | Синергизм в отношении Streptococcus viridans и Str. faecalis | Энтерококковый (стрептококковый) сепсис, эндокардит |
| Окса-, диклоксациллин+ампициллин или фиксированное сочетание — ампиокс | Расширение спектра действия, синергизм при инфекциях, вызываемых энтеробактериями | Смешанная инфекция, инфекции, вызываемые энтеробактериями и стафилококками— средство эмпирической терапии |
| Ампициллин + канамицин или+гентамицин, или+тобрамицин | Расширение спектра при инфекциях, вызываемых Escherichia соli, Proteus spp. | Смешанные инфекции, пиелонефрит, уросепсис |
| Карбенициллин + гентамицин или+тобрамицин, или +сизомицин | Расширение спектра действия, синергизм при инфекциях, вызываемых Pseudomonas aeruginosa | Системная инфекция, вызванная синегнойной палочкой |
| Цефалексин + ампициллин (оба препарата внутрь) | Расширение спектра каждого препарата, усиление активности в отношении пенициллиназообразующих стафилококков (цефалексин), энтерококков (ампициллин) и др. | Назначаются при пиелонефрите для продолжения лечения после предшествующей парентеральной терапии; при инфекциях дыхательного тракта |
| Цефалоспорины+карбенициллин или новые аминогликозиды | Сверхширокий спектр действия в отношении энтеробактерий | Ургентные инфекции, сепсис при миелодефицитных состояниях, сепсис новорожденных и др. |
| Цефалоспорины+метронидазол | Расширение спектра (активность метронидазола в отношении анаэробов) | Аэробно-анаэробная смешанная инфекция |
| Гентамицин + левомицетин | Взаимное расширение спектра действия | То же |
| Цефотаксим1 + гентамицин или + сизомицин | Расширение спектра действия | Комбинация, активная в отношении всех предполагаемых возбудителей |
| Рифампицин+новые аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, амикацин1 ) | Синергизм в отношении Serratia | Инфекции, вызываемые «проблемными» возбудителями, в том числе Serratia |
| Сульфаниламиды + полимиксин В | То же | Инфекции, вызываемые Serratia |
| Сульфаниламиды + триметоприм | Расширение спектра действия, потенцирование эффекта сульфаниламидов | Хронические бронхиты, инфекции мочевыводящих путей, сальмонеллезное носительство, дизентерия |
| Бисептол (сульфатон)+гентамицин или сизомицин | Синергизм | Тяжелые инфекции мочевыводящих путей, инфекции, вызываемые Serratia |
| Тетрациклины+стрептомицин или гентамицин | Усиление активности в отношении внутриклеточнорасположенных возбудителей | Бруцеллез |
| Тетрациклин+нистатин или леворин | Антибактериальное + противогрибковое действие | Профилактика кандидамикозов |
| Клавуларовая кислота + ампициллин или цефалоспорины | Подавление образования беталактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми возбудителями | Инфекции мочевыводящих путей, дыхательного тракта |
| Клиндамицин1 + гентамицин | Улучшение спектра действия каждого препарата | Тяжелые смешанные аэробно-анаэробные инфекции |
1 В Советском Союзе не выпускается.
Поскольку синергидный эффект в комбинации достоверно установлен лишь для немногих штаммов определенных видов возбудителей (например, Pseudomonas aeruginosa) и для немногих антибиотиков (гентамицина с карбенициллином), каждый компонент сочетания следует применять в полной рекомендуемой инструкцией дозе, так как ее снижение может привести к быстрому отбору устойчивых штаммов и недостаточному эффекту терапии.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
источник
Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [1].
Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40% [2]. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год [3]
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек [1]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых — 46% [4].
Госпитальная или нозокомиальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [12]; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7-9 дней на каждого больного.
Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70 %, не все эти летальные исходы являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствие этой инфекции. Как показывают проводимые во всем мире исследования, от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.
Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:
«Пневмония — это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)» [5].
Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: «Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации» [6].
В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. В настоящее время все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Вместе с тем, многие также считают необходимым выделить из группы внебольничных пневмоний, которая является самой значимой (80 — 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.
Действующий в России Стандарт [7] предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:
| Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди. Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8]. В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11]. Амбулаторные пациенты с ВП: Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ: Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП): Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках. На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9]. Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину — 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 18 % и амикацину — 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования. Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий. Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].: 1) пневмонии, не требующие госпитализации, Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар: Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
Рисунок 1 Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпирического метода антибиотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости (т.н. стратегия «ex juvantibus»). При назначении антибиотика следует учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам. Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях легкого течения между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов. Таблица 3
* — ингибиторзащищенные пенициллины Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [14]. В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена- пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний [15]. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций («респираторные» фторхинолоны, а также препарат IV поколения — моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность [16]. У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней. При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3-5 дней) Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом [15]. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [16] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки. Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы. 1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах. 2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол). При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками. Таблица 4
| |||||||||||||||||||||||||||||||||