Сочетание фторхинолонов и тетрациклинов

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

источник

И. В. Никитина, М. В. Тарасова

Хламидийно-микоплазменная инфекция является наиболее частой причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта с длительным хроническим характером течения. Этиологические агенты могут быть патогенными (Chlamydia trachomatis, Micoplasma genitalium) и условно-патогенными (Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Протекает обычно торпидно со скудной клинической симптоматикой, лишь свежее поражение с давностью заболевания до 2 месяцев поначалу может протекать с признаками острого воспаления

Особенностью течения смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции является развитие разнообразных осложнений: эпидидимит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, рождение детей с низкой массой тела, возможность перинатального инфицирования детей, развития послеродовых, послеабортных и послеоперационных септических состояний, нарушений менструального цикла, бесплодия, как женского, так и мужского. Имеется множество публикаций о нарушениях процесса сперматогенеза: нарушение подвижности сперматозоидов, появление незрелых форм и морфологически измененных клеток, проявляющееся в их спирализации. Кроме того, может сказываться непосредственное влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки, а именно ингибирование процесса пенетрации или развитие воспалительных процессов женской половой сферы, приводящих к обтурации маточных труб. Колонизация эндометрия может препятствовать имплантации оплодотворенного плодного яйца.

Качественное лечение с целью предотвращения развития осложнений у данных пациентов актуально и требует усовершенствования использования антибактериальных препаратов. Главной целью применения антибиотиков в лечении инфекций является эрадикация возбудителей. При лечении инфекций хламидийно-микоплазменной этиологии возникает необходимость максимально быстрой и эффективной эрадикации возбудителей для того, чтобы ограничить вероятность развития осложнений, способных привести к неблагоприятному исходу заболевания.

Для лечения урогенитального хламидиоза эффективны антибиотики следующих групп:

• Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7 дней. Первая a доза при приеме препарата составляет 200 мг.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.
• Метациклин по 300 мг 4 раза в сутки 7–10 дней.

Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Доксициклин используют в виде двух солей (в зависимости от этого применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка). В капсулах используют доксициклина гидрохлорид, порошок для приготовления других пероральных форм представляет из себя моногидрат доксициклина. После поглощения эти соли ничем не отличаются друг от друга.

• Азитромицин — однократный прием 1,0 г за 1 ч. до еды или через 2 ч. после. Для лечения больных со свежей хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта. Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта, а также с хроническим и длительно персистирующим хламидиозом: азитромицин назначают в 3 приема по 1 г с интервалом в 1 неделю; или по схеме: всего 2,0 г, в один прием 1 г, затем по 0,25 г через 12 ч.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

• Офлоксацин по 200–300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Ломефлоксацин по 400 мг 1–2 раза в сутки 10 дней.
• Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней.

Современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза из фторхинолонов предпочесть офлоксацин. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами является его практически 100 %-ная биодоступность, устойчивость к нему развивается редко и очень медленно.

• Доксициклина гидрохлорид или моногидрат солютаб по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней, при первом приеме антибиотика дозу удваивают.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–14 дней.

Преимуществом тетрациклинов по сравнению с антибиотиками других групп является их низкая стоимость и достаточно высокая эффективность.

• Азитромицин назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, или 1 г однократно.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки 7–14 дней.
• Кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 7–14 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.

• Офлоксацин назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
• Пефлоксацин — по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней.

Лидирующее положение офлоксацина обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.

Таким образом, на основании результатов многочисленных исследований при лечении больных хламидийными и микоплазменными инфекциями следует отдавать предпочтение антибиотикам тетрациклинового ряда, новейшим макролидам и фторхинолонам.

Механизм действия тетрациклинов бактериостатический. Они хорошо проникают через клеточные мембраны (в связи с высокой липофильностью тетрациклинов), поэтому и применяются для лечения инфекций с внутриклеточным расположением возбудителей. Доксициклин и миноциклин активно проникают в простату, где их концентрация составляет 60 % от плазменной. Долго сохраняются в тканях без потери активности.

• время достижения максимальной плазменной концентрации: для всех препаратов — 2–4 ч, кроме тетрациклина, который может аккумулироваться в крови в течение 2–3 сут.;

• степень ассоциации с белками: высокая (метациклин, миноциклин); очень высокая (доксициклин); низкая или средняя (тетрациклин);
• выведение — преимущественно почками (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин); преимущественно с желчью в результате метаболических превращений (миноциклин, доксициклин);
• период полувыведения — у короткодействующих тетрациклинов (тетрациклин, окситетрациклин) — 6–11 ч., со средним действием (метациклин) — 14–17 ч., у пролонгированных (миноциклин, доксициклин) — до 22–23 ч.

Тетрациклины — потенциально токсичные антибиотики с богатым спектром побочных реакций и ограничений. Так, их не назначают беременным, кормящим матерям (проникают через плаценту и в грудное молоко), а также детям до 12 лет (нарушение формирования костной ткани, гипоплазия эмали зубов ввиду хелатных свойств). Не назначают при дерматозах на фоне микотического процесса, течение которого они не только обостряют, но и сами при длительном применении провоцируют развитие кандидоза различной локализации (полости рта, гениталий, ЖКТ). Тетрациклины усиливают общетоксические и гепатотоксические реакции при заболеваниях почек, печени. Среди стандартных осложнений терапии наиболее часты: ЖКТ — расстройства (тошнота, рвота, понос, симптомы дисбактериоза кишечника); нарушения координации, фотосенсибилизация, иммуносупрессия; реже — жировая инфильтрация печени. При длительном лечении — гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, зозинофилия. Пероральные тетрациклины не запивают молоком (образуют хелатные комплексы с кальцием с «невсасыванием» антибиотика). Применение бактериостатических средств нежелательно у больных, у которых защитные свойства организма снижены и не всегда достаточны для разрушения бактерий, размножение которых приостановлено.

Механизм действия фторхинолонов бактерицидный. Средства влияют на микробы в обеих фазах их жизнедеятельности (покоя и роста).

• быстро всасываются после приема внутрь и достигают максимальных плазменных концентраций через 1–3 ч.;
• биодоступность средств составляет 80—100 %;
• период полувыведения — 5–10 ч., что делает возможным использование 2 р. / сут.;
• константа ассоциации фторхинолонов с белками плазмы слабая, поэтому они хорошо проникают в ткани, полости, органы, воспалительные инфильтраты, жидкие среды организма. Так, в коже уровень офлоксацина при приеме 200 мг составляет 1,5, в простате, урогенитальном тракте — 3,7–4,0;
• выведение осуществляется почками, печенью, желчевыводящими путями, через желудочно-кишечный тракт. Между фторхинолонами наблюдаются различия в отношении основных путей элиминации: почти полностью почечным путем элиминируют офлоксацин и ломефлоксацин, преимущественно внепочечными механизмами — пефлоксацин; другие препараты занимают промежуточное положение. Недостаточная функция почек, обусловленная пожилым возрастом или патологией, оказывает значительное влияние на фармакокинетику, так как при этом замедляется скорость их выведения, что способствует кумуляции препаратов в организме.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) действуют токсически на ЦНС, поэтому не применяются после инсультов, черепно-мозговых травм. Не применяют у беременных, детей до 18 лет, так как они способны повреждать хрящи суставных поверхностей с развитием артропатий. Среди побочных реакций описаны артралгии; преходящие расстройства ЦНС (головокружение, тошнота, возбуждение, парестезии, бессонница или сонливость, иногда — психозы, галлюцинации, спутанность сознания); аллергические реакции; фотосенсибилизация, расстройства ЖКТ (тошнота, боль, метеоризм). Возможно развитие интерстициального нефрита ввиду кристаллурии; описаны сердечно-сосудистые дисфункции (экстрасистолии, гипотония, пароксизмы тахикардии и др.), а также дыхательные расстройства (одышка, бронхоспазм, отек гортани, носовые кровотечения и др.).

Макролиды и азалиды — макролидные антибиотики, в настоящее время активно разрабатываются, обогащаясь новыми представителями, существенно превосходящими эритромицин по активности и другим фармакологическим параметрам. Одна из причин этого — значительное возрастание удельного веса внутриклеточно локализованных возбудителей, в отношении которых макролиды проявляют высокую активность. По механизму действия макролиды оказывают бактериостатическое действие, при создании в очаге воспаления высоких концентраций — бактерицидное.

Авторы большинства руководств к препаратам выбора при лечении хламидйно-микоплазменной инфекции относят азитромицин.

Азитромицин (Хемомицин) — антибиотик группы азалидов, веществ, близких к макролидам по структуре. Азитромицин обладает рядом свойств, отличающих его от других макролидов: препарат в высоких дозах накапливается внутри клеток, воздействуя на локализованные там возбудители, при этом уровень его во внесосудистом пространстве и внутри эукариотических клеток в 10–100 раз превышает плазменный; азитромицин сохраняет активность в кислой среде фаголизосом, где часто локализуются инфекционные агенты. Азитромицин — один из немногих антибиотиков, кратковременное применение которого дает хорошие результаты. Считается, что 1–1,5 г азитромицина эквивалентны 7-дневной терапии доксициклином; осложнений при этом бывает значительно меньше. При сравнении азитромицина и офлоксацина (по 500 мг 2 р. / сут., 7 дней) азалид лучше ингибировал хламидии и микоплазмы, чем фторхинолон. Хемомицин может оказывать также противовоспалительное действие; оказывает постантибиотический эффект, т. е. длительно подавляет бактерии после их кратковременного контакта с антибиотиком; в основе этого феномена лежит необратимая деградация рибосом микроорганизмов, вследствие чего эффект препаратов пролонгируется в течение времени, необходимого для ресинтеза новых, функционально активных протеинов микробной клетки. Препарат может действовать, как потенциальный иммуномодулятор, т. к. усиливает фагоцитоз (наряду с модификацией структуры и факторов вирулентности микробов). Побочные эффекты: дисфункции ЖКТ (редко — псевдомембранозный колит), холестатическая желтуха; описан кандидоз полости рта и преходящие нейро- и кардиопатии (головокружение, спутанность сознания, боль за грудиной, тахикардия). Азитромицин противопоказан при печеночно-почечной недостаточности: при метаболизме в печени изменяется кинетика препарата.

• мало связывается с белками плазмы крови, поэтому хорошо распределяется в органах и тканях (концентрация в тканях в 10–50 раз выше, чем в крови);
• максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2,5–3 часа;
• период полувыведения равен 10–12 часам;
• устойчив к кислой среде желудка, быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта;
• метаболизируется в печени и выделяется в основном с желчью, в меньшей степени — с мочой.

1. Хорошая всасываемость из пищеварительного тракта. Прохождение большинства лекарственных веществ через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта определяется их растворимостью в липидах. Азитромицин — высоколипофильное соединение, при этом одновременный прием с пищей, насыщенной липидами, увеличивает биодоступность препарата.
2. Способность длительно сохранять высокую концентрацию в тканях (до 5–7 дней).
3. Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью. Наиболее характерные нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта (в виде диспепсических расстройств).
4. Продолжительный период полувыведения, возможность однократного перорального приема 1 г препарата. Короткие курсы (1–3 дня) антибиотикотерапии снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей, в меньшей степени подавляют нормальную микрофлору организма больного, снижают частоту возникновения возможных местных и общих побочных реакций.
5. Возможность проникновения внутрь пораженной клетки.
6. Отсутствие неблагоприятного влияния на плод — применение у беременных, возможность назначения в виде пероральной суспензии детям с 12 месяцев. Все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных хламидийно-микоплазменных инфекций у детей до 8–9 лет. Фторхинолоны не рекомендованы к применению у беременных и детей вследствие их хондротоксичности.

Азитромицин (Хемомицин) входит в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению пациентов с хламидийно-микоплазменной инфекцией. Он не только формально является средством эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимает ведущее место, как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях.

1. Карпов 0. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарственньх препаратов при беременности и лактации. — СОб., 2003. — 452 с.

2. Кисина В. И., Колиева Г. Л., Рахматулина М. Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин. //Consilium medicum, 2003, — Том 5, 3: 164–167.

3. Кисина В. И., Ширшова Е. В., Забиров К. И., Чижов С. А., Резина С. Е. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение. Вестник дерматологии и венерологии, 2004, 5: 16–23.

4. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней, — Москва, 2006, — С. 164–192.

5. Синопальников А. И., Гучев И. А. Макролиды: современная концепция применения. //Российский медицинский журнал, 2003, — Том 11, 2: 88–93.

6. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Перспективы создания и внедрения новых антимикробных препаратов. //Инфекции и антимикробная терапия, 2002, — Том4,2: 46–49. .

7. Lau CY, Qureshi AK zithromycin versus doxycycline for genial chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497–502.

8. Stary A European guideline for the management of Chlamydial infection. Int STD AIDS 2001; 12: Suppl 3: 31–33.

9. Тrеаdway G, Pontani D Paediatric safety of azithromycin: worldwide experience. J Antimicrob Chemother 1996,37: 143–49.

источник

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

источник

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

• синергизм (усиление фармакологического эффекта);
• антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
• снижение риска развития побочных эффектов;
• усиление токсичности;
• отсутствие взаимодействия.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

• Пенициллины;
• Цефалоспорины;
• Фосфомицины;
• Карбапенемы;
• Стрептограмины;
• Монобактамы;
• Аминогликозиды;
• Производные хинолов;
• Полипептиды;
• Рифамицины;
• Оксозалидиноны.

• Макролиды;
• Фузиданы;
• Тетрациклины;
• Линкозамиды;
• Хлорамфеникол;
• Кеталиды;
• Сульфаниламиды.

1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ, сочетающий Ципрофлоксацин и Тинидазол.
3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола. Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.

Ванкомицин, Аминогликозиды и Фуросемид.

Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.

Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин и Аугментин при пневмонии).

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.

Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.

Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Эртапенем категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином, амфотерицином, ванкомицином. Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.

Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Сульфаметоксазолин/триметоприм (Бисептол) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В, гентамицином и сизомицином, пенициллинами.

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.

Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.

Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина.

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

Врач-инфекционист Черненко А. Л.

Остались вопросы? Получите бесплатную консультацию врача прямо сейчас!

Нажатие на кнопку приведет на специальную страницу нашего сайта с формой обратной связи со специалистом интересующего Вас профиля.

В сороковых годах прошлого века человечество получило мощное оружие против множества смертельно опасных инфекций. Антибиотики продавались без рецептов и позволили

И. В. Никитина, М. В. Тарасова

Особенностью течения смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции является развитие разнообразных осложнений: эпидидимит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, рождение детей с низкой массой тела, возможность перинатального инфицирования детей, развития послеродовых, послеабортных и послеоперационных септических состояний, нарушений менструального цикла, бесплодия, как женского, так и мужского. Имеется множество публикаций о нарушениях процесса сперматогенеза: нарушение подвижности сперматозоидов, появление незрелых форм и морфологически измененных клеток, проявляющееся в их спирализации. Кроме того, может сказываться непосредственное влияние на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки, а именно ингибирование процесса пенетрации или развитие воспалительных процессов женской половой сферы, приводящих к обтурации маточных труб. Колонизация эндометрия может препятствовать имплантации оплодотворенного плодного яйца.

Для лечения урогенитального хламидиоза эффективны антибиотики следующих групп:

• Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7 дней. Первая a доза при приеме препарата составляет 200 мг.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 7#8211;10 дней.
• Метациклин по 300 мг 4 раза в сутки 7#8211;10 дней.

• Азитромицин #8212; однократный прием 1,0 г за 1 ч. до еды или через 2 ч. после. Для лечения больных со свежей хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта. Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта, а также с хроническим и длительно персистирующим хламидиозом: азитромицин назначают в 3 приема по 1 г с интервалом в 1 неделю; или по схеме: всего 2,0 г, в один прием 1 г, затем по 0,25 г через 12 ч.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Кларитромицин #8212; по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

• Офлоксацин по 200#8211;300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.
• Ломефлоксацин по 400 мг 1#8211;2 раза в сутки 10 дней.
• Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней.

• Доксициклина гидрохлорид или моногидрат солютаб по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7#8211;14 дней, при первом приеме антибиотика дозу удваивают.
• Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7#8211;14 дней.

Преимуществом тетрациклинов по сравнению с антибиотиками других групп является их низкая стоимость и достаточно высокая эффективность.

• Азитромицин назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, или 1 г однократно.
• Эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки 7#8211;14 дней.
• Кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7#8211;14 дней.
• Рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки 7#8211;14 дней.
• Джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7#8211;14 дней.

• Офлоксацин назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7#8211;14 дней.
• Пефлоксацин #8212; по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7#8211;14 дней.

Таким образом, на основании результатов многочисленных исследований при лечении больных хламидийными и микоплазменными инфекциями следует отдавать предпочтение антибиотикам тетрациклинового ряда, новейшим макролидам и фторхинолонам.

Механизм действия фторхинолонов бактерицидный. Средства влияют на микробы в обеих фазах их жизнедеятельности (покоя и роста).

Авторы большинства руководств к препаратам выбора при лечении хламидйно-микоплазменной инфекции относят азитромицин.

• мало связывается с белками плазмы крови, поэтому хорошо распределяется в органах и тканях (концентрация в тканях в 10#8211;50 раз выше, чем в крови);
• максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2,5#8211;3 часа;
• период полувыведения равен 10#8211;12 часам;
• устойчив к кислой среде желудка, быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта;
• метаболизируется в печени и выделяется в основном с желчью, в меньшей степени #8212; с мочой.

Азитромицин (Хемомицин) входит в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению пациентов с хламидийно-микоплазменной инфекцией. Он не только формально является средством эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимает ведущее место, как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях.

1. Карпов 0. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарственньх препаратов при беременности и лактации. #8212; СОб., 2003. #8212; 452 с.

2. Кисина В. И., Колиева Г. Л., Рахматулина М. Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин. //Consilium medicum, 2003, #8212; Том 5, 3: 164#8211;167.

3. Кисина В. И., Ширшова Е. В., Забиров К. И., Чижов С. А., Резина С. Е. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение. Вестник дерматологии и венерологии, 2004, 5: 16#8211;23.

4. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней, #8212; Москва, 2006, #8212; С. 164#8211;192.

5. Синопальников А. И., Гучев И. А. Макролиды: современная концепция применения. //Российский медицинский журнал, 2003, #8212; Том 11, 2: 88#8211;93.

6. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Перспективы создания и внедрения новых антимикробных препаратов. //Инфекции и антимикробная терапия, 2002, #8212; Том4,2: 46#8211;49. .

7. Lau CY, Qureshi AK zithromycin versus doxycycline for genial chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497#8211;502.

8. Stary A European guideline for the management of Chlamydial infection. Int STD AIDS 2001; 12: Suppl 3: 31#8211;33.

9. Тrеаdway G, Pontani D Paediatric safety of azithromycin: worldwide experience. J Antimicrob Chemother 1996,37: 143#8211;49.

Актуально о профилактике, тактике и лечении #8594;

Обзор существующих вариантов Аденома простаты.

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

• синергизм (усиление фармакологического эффекта);
• антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
• снижение риска развития побочных эффектов;
• усиление токсичности;
• отсутствие взаимодействия.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

• Пенициллины;
• Цефалоспорины;
• Фосфомицины;
• Карбапенемы;
• Стрептограмины;
• Монобактамы;
• Аминогликозиды;
• Производные хинолов;
• Полипептиды;
• Рифамицины;
• Оксозалидиноны.

• Макролиды;
• Фузиданы;
• Тетрациклины;
• Линкозамиды;
• Хлорамфеникол;
• Кеталиды;
• Сульфаниламиды.

1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ, сочетающий Ципрофлоксацин и Тинидазол.
3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола. Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.

Ванкомицин, Аминогликозиды и Фуросемид.

Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.

Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин и Аугментин при пневмонии).

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.

Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.

Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Эртапенем категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином, амфотерицином, ванкомицином. Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.

Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Сульфаметоксазолин/триметоприм (Бисептол) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В, гентамицином и сизомицином, пенициллинами.

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.

Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.

Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина.

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

Врач-инфекционист Черненко А. Л.

Остались вопросы? Получите бесплатную консультацию врача прямо сейчас!

Нажатие на кнопку приведет на специальную страницу нашего сайта с формой обратной связи со специалистом интересующего Вас профиля.

источник

С учетом необходимости соблюдения принципа этиотропности комбинированной терапии (как и монотерапии), эффект которой должен быть направлен на определенного выделенного или предполагаемого возбудителя, наиболее целесообразные комбинации антибиотиков представлены в таблице ниже.

Рекомендуемые комбинации антибиотиков

1 В Советском Союзе не выпускается.

Поскольку синергидный эффект в комбинации достоверно установлен лишь для немногих штаммов определенных видов возбудителей (например, Pseudomonas aeruginosa) и для немногих антибиотиков (гентамицина с карбенициллином), каждый компонент сочетания следует применять в полной рекомендуемой инструкцией дозе, так как ее снижение может привести к быстрому отбору устойчивых штаммов и недостаточному эффекту терапии.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

источник

Лечение простуды и гриппа

В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

• возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
• клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
• функцию почек и печени;
• хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

• синергизм (усиление фармакологического эффекта);
• антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
• снижение риска развития побочных эффектов;
• усиление токсичности;
• отсутствие взаимодействия.

Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.

Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.

1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ, сочетающий Ципрофлоксацин и Тинидазол.
3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола. Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.

Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».

Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высокоэффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо — раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Читайте далее: Список всех антибиотиков пенициллинового ряда и море данных о них

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин и Аугментин при пневмонии).

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.
Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Читайте далее: Обзор антибиотиков группы цефалоспорины с названиями препаратов

Эртапенем категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином, амфотерицином, ванкомицином. Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Читайте далее: список препаратов аминогликозидов

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.
Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Читайте далее: Подробно про антибиотики фторхинолоны + названия препаратов

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Читайте далее: Полный список антибиотиков группы макролиды и важные подробности

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.

Сульфаметоксазолин/триметоприм (Бисептол) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В, гентамицином и сизомицином, пенициллинами.

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.
Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина.

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина.

При употреблении хлорамфеникола, метронидазола, цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

Автор статьи:
Врач-инфекционист Черненко А. Л.

Читайте далее: Разбираемся в совместимости и последствиях приема алкоголя и антибиотиков

Остались вопросы? Получите бесплатную консультацию врача прямо сейчас!

Нажатие на кнопку приведет на специальную страницу нашего сайта с формой обратной связи со специалистом интересующего Вас профиля.

Бесплатная консультация врача

Фторхинолоны – это противомикробные препараты, в которых химические вещества были созданы искусственным путем. Началом вхождения в нашу жизнь, в виде ІІ поколения препаратов данной группы (офлоксацин, ципрофлоксацин), считаются 80-е года XX в. Их отличительной особенностью был широчайший спектр действия в аспекте борьбы с микробами, бактериями, а также высокая скорость всасывания препарата в клетки организма, и распространение его в очаги инфекции.

Через одно десятилетие мир увидели фторхинолоны ІІІ и IV поколения, которые отличались более широкими возможностями в аспекте борьбы с бактериями (в первую очередь пневмококками), микроорганизмами-возбудителями инфекций внутриклеточного уровня. Одним из преимуществ фторхинолонов последнего поколения является более активная всасываемость веществ.

Антибиотики группы фторхинолонов, при непосредственном проникновении в организм, действуют таким образом, что угнетают жизнедеятельность ДНК-гиразы (фермента микробной клетки, которая является составляющей частью инфекции), что в дальнейшем убивает микроб.

У фторхинолонов широкие показания для применения их в врачебной практике. С их помощью рекомендуется проводить поэтапные терапии для лечения болезней тяжелой формы, они имеют хорошую совместимость с другими антибактериальными препаратами.

• при заболеваниях дыхательных путей и различных ЛОР-заболеваниях: бронхитов, пневмонии, острых гайморитах, фронтитах (а также возникающие в процессе болезни разного рода осложнения);
• при инфекционных заболеваниях почек, а также мочеполовой системы: циститах (острых и хронических), пиелонефритах (острых, хронических, а также возникающих в процессе данного рода заболеваниях осложнений);
• при инфекциях ЖКТ: дизентерии, сальмонеллеза, инфекции, в основе которых лежат кишечные палочки, брюшном тифе;
• вследствие инфекционного поражения кожного покрова и суставной системы;
• при заболеваниях, которые передаются половым путем: гонореи, мягком шанкре;
• для лечения и профилактики различных инфекционных заболеваний, при ослабленном иммунитете или нарушении его функций;
• для восстановления организма в послеоперационный период.

• для кроветворной системы: анемия, снижение содержащихся в крови лейкоцитов (что приводит к снижению защитных сил организма) и тромбоцитов (что ухудшает свертываемость крови);
• для ЖКТ: болевые ощущения в животе, метеоризма, снижение аппетита, появление тошноты, металлического привкуса во рту, в редких случаях – воспаление кишечника;
• для печени: ухудшение ее работоспособности;
• для ЦНС: мигрень, бессонница, состояние тревоги, беспокойства, ухудшение зрения, в редких случаях – обмороки, спазмы и проявление галлюцинаций;
• для кожного покрова: появление сыпи на теле, возникновение зуда;
• для мочевыводящей системы: нефрит, изменения цвета мочи;
• для анатомических функций: увеличение груди у мужчин;
• для костной и мышечной систем: боли.

В настоящее время лечение хронического бактериального простатита – серьёзная задача урологии и андрологии. Адекватная антибактериальная терапия этого заболевания – основа если не полного излечения от самой распространённой болезни мужской половины населения Земли, то его длительной ремиссии (период отсутствия симптомов заболевания).

На сегодняшний день препаратами выбора являются фторхинолоны. Установлено, что их применение позволяет достичь более высокой частоты излечения, чем применение других групп антибиотиков.

Это обусловлено их широким спектром действия (грамотрицательные, грамположительные микроорганизмы, некоторые простейшие, микоплазмы, хламидии, микобактерии и др). А также способностью достигать высокой концентрации в жидкостях организма (моча, кровь и др.), так и в тканях и органах (в т.ч. в предстательной железе).

Крем «Здоров» — 100% натуральное
средство от простатита

Монастырский чай от простатита — лечение
и профилактика

Медовый сбитень -восточнославянский опыт в лечении простатита

Также фторхинолоны обладают уникальным бактерицидным (бактерия погибает) действием, обусловленным избирательным подавлением специфического фермента микроорганизма – ДНК-гиразы. В то же время, фторхинолоны не обладают сколько бы выраженным действием в отношении возбудителя сифилиса, грибков, вирусов.

Отдельной положительной стороной фторхинолонов является их хорошая переносимость пациентами и малое (и менее выраженное по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов) количество побочных эффектов.

Фторхинолоны относятся к группе антибактериальных препаратов с выраженным бактерицидным действием.

Являются производными хинолонов (добавлен в формулу атом фтора). Хорошо проникают в органы и ткани. В зависимости от поколения и наличию атомов фтора – обладают различными периодами полувыведения и распределения в организме.

В большинстве случаев выведение препаратов производиться почками в неизменном виде.

В настоящее время применяют более 16 фторхинолонов, которые подразделяются на:

монофторхинолоны (пефлоксацин, норфлоксацин. ципрофлоксацин. флоксацин, руфлоксацин, офлоксацин ); дифторированные фторхинолоны (ломефлоксацин, спарфлоксацин), которые рассматриваются как фторхинолоны второго поколения; флероксацин, темафлоксацин, тосуфлоксацин – новые препараты данной группы антибиотиков с 3 атомами фтора, которые только проходят клинические испытания для выхода на рынок.

Считается, что антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени и приёма не менее 2 антибактериальных препаратов. Оптимальной на сегодняшний момент длительностью курса антибактериального лечения считается 28 дней.

При хроническом простатите монофторхинолоны, как ципрофлоксацин (цифран, ципробай) по 500 мг внутрь 2 -3 раза в сутки; пефлоксацин (абактал) по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, офлоксацин (гарвид, заноцин) по 400 мг 2 раза в сутки. Дифторхинолон -ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг внутрь один раз в сутки.

Необходимо помнить, что сроки лечения, кратность приёма, доза каждого препарата определяется лечащим врачом.

В целом, препараты данной группы хорошо переносятся пациентом. Наиболее частые жалобы – диспепсические явления (тошнота, рвота и др.), изменения крови (изменение формулы крови), редко – нарушение слуха иили зрения. Отмечается выраженная фотосенсибилизация (чувствительность к УФ-излучению).

Читайте о народных методах лечения простатита семенами тыквы, подробнее в этой статье .

Оксазолидиноны представляют собой самый новый класс синтетических антибиотиков. Первый из них, линезолид, был разрешен для применения в США в 2000 г. Препарат действует, связываясь с рибосомной РНК 23S субъединицы 50S, тем самым предотвращая образование инициирующего комплекса 70S, необходимого для синтеза белка. Эта ингибиция синтеза бактериальных белков происходит на очень ранней стадии, предшествуя взаимодействию транспортной РНК и рибосомы 30S с инициирующим кодоном. В настоящее время для перорального или в/в применения доступен только линезолид. Благодаря уникальному механизму его действия перекрестная резистентность с антибиотиками других классов не развивается.

Линезолид активен против большинства важных аэробных грамположительных кокков, включая стафилококки (в том числе резистентные к метициллину), стрептококки (среди них резистентные к пенициллину пневмококки) и энтерококки — Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, в том числе резистентные к ванкомицину. Линезолид обладает бактериостатическим действием на стафилококки и энтерококки, однако оказывает бактерицидный эффект на большинство стрептококков. Спектр его активности включает большинство аэробных грамположительных кокков, тогда как кишечные грамотрицательные бактерии и виды Pseudomonas в него не входят.

Учитывая высокую стоимость и эффективность линезолида. его лучше всего использовать для лечения инфекций, вызываемых чувствительными к нему грамположительными кокками, которые не поддаются терапии другими препаратами. Главная область применения — лечение инфекций, возбудителями которых являются резистентные к ванкомицину энтерококки, а также резистентные к метициллину стафилококки (вместо ванкомицина).

Наиболее частыми побочными эффектами линезолида являются тошнота, рвота и головная боль. Может возникнуть обратимая супрессия костного мозга, в связи с чем при длительном лечении следует осуществлять мониторинг уровня антибиотика в крови. Линезолид — обратимый ингибитор фермента моноаминоксидазы (МАО), поэтому следует соблюдать меры предосторожности, предусмотренные для лекарств этого класса. Линезолид легко и полностью всасывается после перорального приема (полная биодоступность), и для него характерен длительный Т1/2 в сыворотке (5,5 час). Обычная доза составляет 600 мг каждые 12 час независимо от пути введения (в/в или п/о). Клиренс осуществляется как печеночными, так и некоторыми почечными механизмами.

Хинолоны — это синтетические антибиотики, основу химической структуры которых составляет ядро, состоящее из двух соединенных вместе 6-членных колец. Первым антибиотиком этого класса была налидиксиновая кислота. Она получила лишь ограниченное клиническое применение вследствие относительной неактивности и быстрого появления резистентности. С момента введения в практику в 1990-х гг. ципрофлоксацина был получен ряд хинолоновых аналогов, отличающихся друг от друга по антибактериальной активности и фармакокинетике. Добавление атома фтора в позицию 6 хинолонового ядра заметно повысило активность против грамотрицательных бактерий и ознаменовало появление нового поколения хинолоновых антибиотиков, известных как фторхинолоны.

Фторхинолоны в различной степени (в зависимости от бактерий) ингибируют ДНК -гиразу и топоизомеразу IV. Хинолоны ингибируют бактериальную ДНК-гиразу — фермент, который ответствен за суперспирализацию и лигирование одноцепочечного разрыва бактериальной ДНК. Приобретенная резистентность может возникнуть в результате снижения проницаемости бактерий или изменения структуры ДНК-гиразы.

К первому поколению фторхинолонов относятся ципрофлоксацин, офлоксацин и норфлоксацин. Они активны против грамотрицательных и немногих грамположительных бактерий. Полученный позднее фторхинолон левофлоксацин обладает более высокой активностью в отношении грамположительных и атипичных бактерий. Из всех принимаемых перорально антибиотиков пациенты переносят фторхинолоны лучше всего, однако они дороже других антибиотиков.

Хинолины действуют преимущественно бактерицидно (зависимый от концентрации киллинг). Фторхинолоны высоко активны против аэробных грамотрицательных бактерий, включая Enterobacteriасеае, виды Haemophilus, Moraxella catarrhalis и — в случае ципрофлоксацина — P. aeruginosa. Хинолины активны против некоторых микобактерий, включая большинство штаммов Mycobacterium tuberculosis. Более «старые» фторхинолоны, такие как норфлоксацин и ципрофлоксацин, имеют меньшую активность против стрептококков и стафилококков и неактивны против анаэробов. Некоторые из более новых фторхинолонов (например, левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин) называют респираторными фторхинолонами вследствие их повышенной активности против Streptococcus pneumoniae, включая резистентные к пенициллину штаммы. Гатифлоксацин и моксифлоксацин активны также против анаэробных бактерий.

Источники: Комментариев пока нет!

Фармакология подразделяется на несколько отделов. Большое значение в этой промышленности имеют противомикробные средства, одними из которых являются фторхинолоны. Данные препараты используются как антибактериальные средства, так как их действие аналогично этой группе лекарств (они также имеют одинаковые показания к применению), но структура и происхождение другие. Если антибиотические препараты создаются на основе натуральных, природных компонентов или являются синтетическими аналогами этих веществ, то фторхинолоны – это синтезированный, искусственный продукт.

Данная группа продуктов не имеет четкой, общепринятой классификации. Но фторхинолоны разделяют по поколениям, а также по числу атомов фтора, присутствующих в каждой молекуле вещества:

• монофторхинолоны (одна молекула);
• дифторхинолоны (две молекулы);
• трифторхинолоны (три молекулы).

ВАЖНО. Впервые данные вещества были получены в 1962 году. Производство их развивалось, и сегодня существует четыре поколения фторхинолонов.

Хинолоны и фторхинолоны разделяют на респираторные фторхинолоны (применяются против бактерий группы кокков) и фторированные, то есть содержащие молекулу фтора. Но наиболее часто встречающаяся классификация – это разделение по поколениям. Первый вид включает такие препараты, как пефлоксацин и офлоксацин. Группа фторхинолонов второго поколения – это ломефлоксацин, ципрофлоксацин и норфлоксацин, третьего – левофлоксцин и спарфлоксацин.

Наиболее широко представлены фторхинолоны 4 поколения, в перечень которых входят:

• моксифлоксацин;
• гемифлоксацин;
• гатифлоксацин;
• ситафлоксацин;
• тровафлоксацин;
• делафлоксацин.

ВАЖНО. С появлением второго поколения фторхинолонов клиническое значение потеряли препараты, содержащие респираторные фторхинолоны: оксолиновая и пептимидовая кислота.

На сегодняшний день фторхинолоны стали применяться чаще, чем антибиотики, что обусловлено меньшем количеством противопоказаний к их назначению, а также реже наблюдающимися побочными эффектами. Развитию этого класса противомикробных веществ в фармацевтике уделяется повышенное внимание, поскольку они имеют большое значение для борьбы с системными инфекционными недугами.

Хинолоны – это первый класс веществ, не содержащих молекулу фтора. Препараты этой группы содержат налидиксовый хинолон, применение которого показано при грамотрицательных бактериях (сальмонелла, шигелла, клебсиелла, синегнойная палочка), при кокковых инфекциях и анаэробно устойчивых заболеваниях.

Хотя клинический эффект от этих лекарств очень велик, они не очень хорошо переносятся организмом, особенно если их применение проводилось до приема пищи. Так, у пациентов часто наблюдались тяжелые реакции пищеварительной системы: тошнота, рвота, нарушения работы кишечника. В очень редких случаях фиксировалось снижение уровня гемоглобина (анемия) или дефицит других составляющих кровеносного русла (цитопения). Чаще больные сталкивались с перевозбуждением нервной системы, а именно – судорогами и холестазом – застоем желчи.

Препараты данной группы запрещено использовать одновременно с нитрофуранами (антибиотическими средствами), так как эффект от лечения хинолонами сильно уменьшается. Эти лекарства обычно назначают для борьбы с инфекциями мочеполовой системы в педиатрии, основные показания:

• цистит;
• профилактика хронического воспаления почек;
• шигеллез.

ВАЖНО. Для взрослых такие препараты малоэффективны, поэтому для борьбы с теми же заболеваниями применяют фторхинолоны.

К противопоказаниям относят пиелонефрит в острой форме и почечную недостаточность.

Этот класс веществ включает лекарства, в которых учтены недостатки предыдущего поколения хинолонов. Каждое средство второго поколения обладает более широким спектром действия, то есть позволяет бороться с большим количеством бактерий и вирусов. Так, список представителей патогенной микрофлоры дополняется стафилококками, грамотрицательными кокками, грамположительными палочками. Также некоторые средства этой группы могут относиться к противотуберкулезным лекарствам, а другие успешно использоваться против внутриклеточных микроорганизмов.

Лекарства второго поколения отлично переносятся организмом независимо от того, в какое время суток они были приняты: их концентрация в кровеносном русле одинакова при инъекционном введении и оральном применении. Молекулы фторхинолонов обладают повышенной проницаемостью в ткани жизненно важных органов, для лечения которых они предназначены. Главным их преимуществом является длительность действия – от 12 до 24 часов.

При применении средств второго поколения хинолонов нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы наблюдаются значительно реже: почечная недостаточность не является противопоказанием к их назначению. Недостатками этого класса веществ считается низкая чувствительность к фторхинолонам большого числа стрептококков, а также отсутствие эффекта при борьбе со спиротехами, листериями и анаэробами.

К побочным эффектам при применении относят:

1. Замедление формирования клеток суставной ткани, поэтому эти лекарства не назначаются женщинам при беременности. Решение о назначении фторхинолонов второго поколения детям принимает лечащий врач, сопоставив пользу от лечения с риском для развития малыша.
2. Наблюдались случаи развития воспалительных процессов связочного аппарата (ахиллово сухожилие), которые сопровождалось разрывом связок при повышенной физической активности пациента.
3. Зафиксированы случаи аритмии желудочков сердечной мышцы.
4. Фотодерматит.

Названия препаратов хинолонов второго поколения содержат производные от их основных действующих веществ. Это ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксацин.

Отличительной особенностью хинолонов третьего поколения является повышенное антимикробное действие против таких представителей патогенной микрофлоры, как пневмококки, микоплазмы и хламидии. При оральном применении вещество полностью всасывается желудочно-кишечным трактом и проникает в кровеносную систему. Максимальная концентрация его наблюдается спустя час после принятия, а действует он на протяжении шести-восьми часов.

Лекарства этого класса с успехом применяют при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, включая как их острые проявления, так и обострения хронических форм заболеваний. Также назначают данные препараты для борьбы с воспалительными процессами инфекционного характера, поразившими органы мочеполовой системы пациента. Высокую эффективность отмечают дерматологи, назначающие эти средства при инфекционных поражениях кожных покровов и мягких тканей тела. Используются фторхинолоны третьего поколения для борьбы с вирусом сибирской язвы, в том числе для профилактики ее появления.

Фторхинолоны 4 поколения значительно превосходят препараты предыдущих классов, поскольку способны справляться даже с анаэробными инфекциями.

ВАЖНО. При лечении бактериальных недугов, спровоцированных ростом грамотрицательных патогенных микроорганизмов или синегнойной палочкой, предпочтение лучше отдать средствам второго поколения фторхинолонов. При всасывании через пищеварительную систему теряется около 10% объема полезного вещества, поэтому при острых формах болезней рекомендуется внутривенное введение лекарств.

Показания к применению фтрохинолонов последнего поколения аналогичны назначениям третьего класса средств, исключение составляет лечение и профилактика сибирской язвы.

Проникая в кровь, хинолоны начинают синтезировать специальные вещества – ферменты, которые проникают в структуру ДНК вируса или бактерии, разрушают ее, приводя представителя патогенной микрофлоры к гибели. Это их главное отличие от противомикробных средств, препятствующих дальнейшему росту и размножению вирусов. Также фторхинолоны воздействуют на мембраны вредоносных клеток, нарушая их стабильность, замедляют процессы их жизнедеятельности. Таким образом, патогенная клетка полностью разрушается, а не замирает в ожидании благоприятных условий для последующей активизации.

Если сравнивать хинолоны и фторхинолоны, то все препараты, начиная со второго поколения, обладают более широким спектром действия. Это позволило фторхинолонам принять вид не только таблеток или инъекций, но и средств, предназначенных для местного лечения – капель, применяемых для лечения офтальмологических и отоларингологических заболеваний.

Большинство фармацевтических продуктов, предназначенных для орального применения, отлично всасываются слизистыми желудочно-кишечного тракта (объем всасывания достигает 90 – 100%). Уже спустя один час клинические анализы крови показывают наличие максимальной концентрации действующего вещества. Так как фторхинолоны практически не связываются с белками кровеносного русла, они легко проникают в ткани и внутренние органы, включая печень, почки, предстательную железу. Четко направляясь к месту поражения, они максимально концентрируются в пораженном органе, справляясь даже с внутриклеточными микроорганизмами, чувствительность которых к большинству антибиотиков снижена.

Если препарат принять после еды, то его всасывание будет несколько замедленно, но он полностью проникнет в кровь, хотя и с небольшим опозданием. Высокая биодоступность фторхинолонов позволяет им легко преодолевать даже плацентарный барьер, поэтому лечение ими запрещено во время вынашивания ребенка, а также при его кормлении (они способны накапливаться в грудном молоке).

За вывод активных веществ из организма отвечает мочевыделительная система: хинолоны покидают тело вместе с мочой практически неизмененными. Если работа почек нарушена или замедлена, то хинолоны будут с трудом выводиться из организма, что приведет к их повышенной концентрации. А вот фторхинолоны легко покинут внутренние органы, независимо от качества работы человеческих «фильтров».

Прием лекарственных средств, содержащих хинолоны и фторхинолоны, нередко сопровождается нежелательными реакциями организма. С появлением лекарств второго и последующих поколений, количество побочных эффектов, а также частоту их появления, удалось значительно уменьшить. Но пациент, которому назначаются данные лекарства, должен быть готов к появлению следующих расстройств.

• Так, пищеварительная система заявляет диспепсическими расстройствами, появлением изжоги, болями в животе и желудке. Кроме тошноты, рвоты, запора или диареи, пациенты жаловались на снижение аппетита, изменение вкусовых ощущений. Реагирует на синтетические вещества также центральная нервная система. Ее повышенное возбуждение проявляется нарушениями сна, упадком сил, сонливостью. Зафиксированы случаи острой головной боли, головокружений, снижения зрительных функций, «шума» в ушах. Часто пациенты жаловались на судороги верхних и нижних конечностей, тремор рук, повышенную чувствительность кожных покровов (онемение, покалывание, «мурашки»).
• Характерны для этой группы лекарств также аллергические реакции, при наличии индивидуальной непереносимости действующего вещества или других компонентов лекарства, предназначенных для его создания. Аллергия выражается покраснением кожных покровов, крапивницей (мелкой сыпью), жжением и зудом, отеком верхних дыхательных путей. Для отдельных видов лекарственных средств характерно повышение чувствительности кожи или слизистых оболочек тела к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

К более редко встречающимся побочным реакциям от принятия фторхинолонов относятся:

• Нарушения работы опорно-двигательного аппарата. Это развитие таких патологий, как поражение суставных соединений, разрыв сухожилий, замедление формирования отдельных видов тканей, боли в мышцах, дистрофия тканей сухожилий.
• Патологии почек: мочекаменная болезнь, воспалительные процессы в почках.
• Нарушения работы сердечно-сосудистой системы: образование тромбов в венозных сосудах нижних конечностей, нарушения сердечного ритма.
• Появление «молочницы». Кандидоз может возникнуть как на слизистой оболочки влагалища у женщины, так и в ротовой или носовой полости представителей обоих полов.

К противопоказаниям для назначения всех видов фторхинолонов относятся:

• тяжелый церебральный атеросклероз;
• наличие индивидуальной непереносимости данной группы синтетических веществ;
• беременность и лактация у женщин.

Хотя данная группа антибактериальных препаратов была синтезирована более чем полвека назад, а развитие фармацевтической промышленности идет семимильными шагами, фторхинолоны прочно занимают лидирующие позиции среди антимикробных средств, оставляя позади большинство антибиотиков.

С этими веществами постоянно разрабатываются новые виды препаратов, позволяющие лечить пациентов, страдающих тяжелыми бактериальными недугами, победить которые еще недавно было невозможно.

Фторхинолоны антибиотики представляют собой антибактериальные средства, полученные с помощью химического синтеза, способные подавить деятельность грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Открыты они были в середине прошлого века и с тех пор успешно справляются с многочисленными опасными недугами.

Современный человек постоянно подвергается стрессам, многочисленным неблагоприятным экологическим факторам из-за чего его иммунная система дает сбой или ослабевает. В свою очередь патогенные бактерии постоянно эволюционируют, мутируют, приобретают иммунитет к антибиотикам пенициллинового ряда, которые успешно применялись для лечения воспалительных заболеваний еще несколько десятилетий назад. В итоге опасные болезни быстро поражают человека с ослабленным иммунитетом, а лечение антибиотиками старого поколения не приносит должных результатов.

Бактерии являются одноклеточными микроорганизмами, у которых отсутствует ядро. Существуют полезные бактерии, которые необходимы для формирования микрофлоры людей. К ним относят бифидобактерии, лактобактерии. Вместе с тем имеются условно патогенные микроорганизмы, которые при сопутствующих условиях становятся агрессивными по отношению к организму.

Ученые разделяют бактерии на 2 основные группы:

К ним относятся стафилококки, стрептококки, клостридии, коринебактерии, листерии. Они вызывают развитие заболеваний носоглотки, глаз, ушей, легких, бронхов.

Это кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, моракселла, клебсиелла. Они оказывают негативное влияние на мочеполовую систему и кишечник.

Основываясь на такой дифференциации бактериального ряда, врач подбирает терапию. Если в результате бактериального посева выявляется возбудитель болезни, то прописывают антибиотик, который справляется с бактерией этой группы. Если возбудителя не удается выявить или невозможно провести анализ на бакпосев, прописывают антибиотики широкого спектра, которые губительно действуют на большинство патогенных бактерий.

К антибиотикам широкого спектра относится группа хинолонов, в состав которой входят фторхинолоны, уничтожающие грамположительные и грамотрицательные бактерии и нефторированные хинолоны, которые в основном уничтожают грамотрицательные бактерии.

Систематизация фторхинолонов строится на основании отличий химического строения и спектра антибактериальной активности. Антибиотики фторхинолоны разделяются на 4 поколения в соответствии со временем их разработки.

Включает налидиксовую, оксолиновую, пипемидевую кислоты. На основе налидиксовой кислоты производят уроантисептики, которые оказывают губительное действие на клебсиеллу, сальмонеллу, шигеллу, но не могут справиться с грамположительными бактериями и анаэробами.

К первому поколению относят препараты Грамурин, Неграм, Невиграмон, Палин, основным действующим веществом которых является налидиксовая кислота. Она также как пипемидиевая и оксолиновая кислоты хорошо справляется с неосложненными заболеваниями мочеполовой системы и кишечника (энтероколиты, дизентерия). Эффективна против энтеробактерий, но плохо проникает в ткани, обладает пониженной биопроницаемостью, имеет множество побочных эффектов, что не предоставляет возможности использовать нефторировнные хинолоны в качестве комплексной терапии.

Хотя первое поколение антибиотиков имело большое количество недостатков, оно было признано перспективным и разработки в этой сфере продолжались. Спустя 20 лет были разработаны препараты следующего поколения. Они были синтезированы в результате ввода атомов фтора в молекулу хинолина. Эффективность данных медикаментов напрямую зависит от числа введенных атомов фтора и их локализации в разных позициях атомов хинолина.

Это поколение фторхинолонов составляют Пефлоксацин, Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин. Они уничтожают большее количество грамотрицательных кокков и палочек, борются с грамположительными палочками, стафилококками, подавляют деятельность грибковых бактерий, которые способствуют развитию туберкулеза, но не достаточно эффективно борются с анаэробами, микоплазмами, хламидиями, пневмококками.

Основная цель разработок, которую преследовали ученые при создании антибиотиков, была достигнута вторым поколением фторхинолонов. С их помощью можно бороться с особо опасными бактериями, излечивая пациентов от опасных для жизни патологий. Но разработки продолжились и вскоре появились препараты 3 и 4 поколений.

К 3 поколению относятся респираторные фторхинолоны, которые доказали свою эффективность при лечении заболеваний дыхательных путей. Они намного эффективней борются с хламидиями, микоплазмами и прочими возбудителями респираторных заболеваний, чем их предшественники, и обладают широким спектром воздействия. Активны по отношению к пневмококкам, которые выработали резистентность к пенициллину, что гарантирует успех в лечении бронхитов, синуситов, пневмонии. Чаще всего используют Левофлоксацин, а также Темафлоксацин, Спарфлоксацин. Биодоступность данных препаратов 100%, поэтому ими можно лечить самые тяжелые заболевания.

Четвертое поколение или антианаэробные респираторные фторхинолоны.

Препараты схожи по своему действию с фторхинолонами – антибиотиками предыдущей группы. Они действуют против анаэробов, атипичных бактерий, макролидов, пневмококков, резистентных к пенициллину. Хорошо помогают при лечении верхних и нижних дыхательных путей, воспалительных процессов кожи и мягких тканей. Препараты последнего поколения включают Моксифлоксацин он же Авелокс, который является самым эффективным в борьбе с пневмококками, атипичными патогенным микроорганизмами, но не очень эффективен по отношению к грамотрицательным кишечным микроорганизмам и синегнойной палочке.

К препаратам относят Грепофлоксацин, Клинофлоксацин, Тровафлоксацин. Но они высокотоксичны, имеют большое количество побочных эффектов. В настоящее время последние 3 вида препаратов в медицине не используются.

Медикаменты, в составе которых имеются фторхинолоны, находят свое место в различных сферах медицины. Перечень заболеваний, которые лечат с помощью антибиотиков фторхинолового ряда, очень широк. Их применяют в гинекологии, венерологии, урологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, дерматологии, отоларингологии, терапии, нефрологии, пульмонологии. Также эти препараты являются оптимальным выбором при неэффективности макролидов и пенициллинов или в случае тяжелых форм протекания недуга.

Для них характерны следующие свойства:

• высокие результаты в борьбе с системными инфекциями всех степеней тяжести;
• легкая переносимость организмом;
• минимальные побочные явления;
• эффективны против грамположительных, грамотрицательных бактерий, анаэробов, микоплазм, хламидий;
• сроки полувыведения длительные;
• высокая биодоступность (хорошо проникают во все ткани и органы, обеспечивая мощный лечебный эффект).

Несмотря на всю эффективность антибиотиков фторхинолонового ряда при выборе терапии следует учитывать, что они имеют противопоказания для применения. Они запрещены при беременности и при кормлении грудным молоком, так как вызывают пороки внутриутробного развития у плода, а у младенцев гидроцефалию. У малышей фторхинолоны замедляют рост костей, поэтому назначаются, только если польза от антибактериальной терапии превышает вред для организма ребенка. Оксолиновая и налидиксовая кислоты оказывают токсическое влияние на почки, поэтому препараты с ними запрещены при проблемах с почками.

источник